Art. 44-F. O requerimento de concessão ou renovação do reconhecimento de excelência deverá ser apresentado pela entidade à Secretaria-Executiva do Ministério da Saúde, no qual será indicada(s) a(s) área(s) de atuação pretendida(s) para desenvolvimento de projetos no âmbito do Proadi-SUS, de acordo com o art. 44-B deste Capítulo.

§1º O requerimento de concessão poderá ser apresentado a qualquer tempo, devendo ser assinado pelo representante legal da instituição e acompanhado de documentação que comprove a efetiva capacidade da entidade para o desenvolvimento de projetos no âmbito do Proadi-SUS, em conformidade com os requisitos técnicos definidos no Decreto nº 11.791, de 2023, e discriminada no Anexo 1 a este Anexo.

§ 2º A participação de entidades de saúde em projetos do Proadi-SUS não poderá ocorrer em prejuízo das atividades beneficentes prestadas ao SUS.

§ 3º Para renovação do requerimento do reconhecimento de excelência, a entidade deverá protocolar a solicitação no decorrer dos 365 (trezentos e sessenta e cinco)  dias anteriores ao término de sua validade.

 §4º O requerimento de renovação do reconhecimento de excelência protocolado antes do prazo previsto no § 3º não será conhecido.

§5º O requerimento de renovação do reconhecimento de excelência protocolado após o prazo previsto no § 3º será considerado requerimento originário.

Art. 44-G. O requerimento e a documentação apresentados pela entidade de saúde, até 31 de dezembro de cada ano, serão apreciados pela Comissão de Avaliação de Excelência das Entidades de Saúde até o final do primeiro semestre do ano subsequente ao ano de apresentação.

Art. 44-H.  A avaliação da entidade de saúde não estará limitada aos documentos discriminados no Anexo 1 a este Anexo, podendo ser necessária a apresentação de outras comprovações, conforme disposto no ?Manual de Avaliação para Reconhecimento de Excelência de Entidades de Saúde?.

§ 1º A Comissão de Avaliação de Excelência das Entidades de Saúde poderá solicitar complementação de documentação, bem como informações e esclarecimentos à entidade de saúde, permitidas até três diligências, que deverão ser respondidas em até 15 (quinze) dias, contados da respectiva notificação.

§ 2º Caso a entidade de saúde não responda às diligências no prazo de que trata o §1º, o parecer será emitido com as informações constantes do processo, devendo ser consignado o não atendimento da solicitação.

Art. 44-I.  Os critérios para avaliação dos requisitos técnicos, bem como as premissas e a forma de comprovação, estarão discriminados no "Manual de Avaliação para Reconhecimento de Excelência de Entidades de Saúde", a ser disponibilizado no sítio eletrônico do Ministério da Saúde.

Parágrafo único. O manual de que trata o caput poderá ser atualizado anualmente e terá aplicação no exercício subsequente.

Art. 44-J. O reconhecimento de excelência às entidades de saúde será concedido por área de atuação, segundo disposto no art. 44-B e conforme o cumprimento dos critérios para avaliação dos requisitos técnicos previstos no art. 38 do Decreto nº 11.791, de 2023.

Parágrafo único. Com base na regularidade da documentação apresentada pela entidade de saúde e no disposto no "Manual de Avaliação para Reconhecimento de Excelência de Entidades de Saúde", a Comissão de Avaliação de Excelência das Entidades de Saúde poderá realizar visita in loco para confirmação do cumprimento dos requisitos técnicos exigidos.

Art. 44-K. Poderão obter o reconhecimento de excelência as entidades de saúde que atenderem, no mínimo, 90% (noventa por cento) dos requisitos técnicos comuns e específicos para cada área de atuação pleiteada, conforme dispostos no Decreto nº 11.791, de 2023.

§ 1º Cada requisito será aferido de acordo com os critérios avaliativos estabelecidos no "Manual de Avaliação para Reconhecimento de Excelência de Entidades de Saúde".

§ 2º O requisito será considerado aprovado quando a soma dos critérios avaliativos em conformidade for igual ou maior que 90% (noventa por cento).

Art. 44-L. O parecer recomendativo da Comissão de Avaliação de Excelência das Entidades de Saúde será submetido ao Comitê Gestor do Proadi-SUS para deliberação sobre o reconhecimento de excelência da entidade de saúde.

§ 1º A decisão do Comitê Gestor do Proadi-SUS sobre a concessão ou renovação do reconhecimento de excelência será publicada no DOU por meio de portaria do Ministro de Estado da Saúde.

§ 2º Da decisão do Comitê Gestor do Proadi-SUS que indeferir requerimento de concessão ou renovação do reconhecimento de excelência caberá pedido de reconsideração, nos termos do art. 41 deste Anexo. .

Art. 44-M. O reconhecimento de excelência terá validade de cinco anos, contados da data de publicação da decisão de deferimento no DOU.

Parágrafo único.   O reconhecimento de excelência permanecerá válido até a data da decisão administrativa definitiva sobre o requerimento de renovação tempestivamente apresentado.

Art. 44-N.  A validade do reconhecimento de excelência condiciona-se à manutenção dos requisitos que a ensejaram, cabendo à Comissão de Avaliação de Excelência das Entidades de Saúde a supervisão e o acompanhamento, que serão realizados por meio de solicitação de informação, visitas in loco, de auditorias e cumprimento de diligências.

Parágrafo único.  A comissão de Avaliação aprovará um plano de trabalho anual para fins de supervisão, das entidades de reconhecida excelência contendo, no mínimo:

I - o escopo;

II - o método;

III - os critérios de elegibilidade; e

IV - as metas.

Art. 44-O. O parecer da Comissão de Avaliação de Excelência das Entidades de Saúde com recomendação de cancelamento do reconhecimento de excelência será submetido ao Comitê Gestor do Proadi-SUS para deliberação.

§ 1º A decisão do Comitê Gestor do Proadi-SUS sobre o cancelamento do reconhecimento de excelência será publicada no DOU, por meio de portaria do Ministro de Estado da Saúde.

§ 2º Da decisão do Comitê Gestor do Proadi-SUS que cancelar o reconhecimento de excelência caberá pedido de reconsideração, com efeito suspensivo, no prazo de 10 (dez) dias contados da publicação da decisão no DOU, para análise e deliberação final, como última instância administrativa.

Art. 2º O disposto no Capítulo VIII-A do Anexo XCIII à Portaria de Consolidação GM/MS nº 5, de 2017, aplica-se aos requerimentos de concessão ou de renovação de reconhecimento de excelência apresentados a partir da publicação da Lei Complementar nº 187, de 16 de dezembro de 2021.

§ 1º O protocolo de requerimento de renovação de reconhecimento de excelência apresentado previamente à publicação do Decreto nº 11.791, de 21 de novembro de 2023, e ainda não avaliado servirá como prova da excelência da entidade de saúde até o julgamento do processo.

§ 2º Os requerimentos de concessão ou de renovação de reconhecimento de excelência apresentados até 31 de dezembro de 2023, serão apreciados pela Comissão de Avaliação de Excelência das Entidades de Saúde até 30 de setembro de 2024.

Art. 3º As entidades que apresentaram requerimento de concessão ou renovação de reconhecimento de excelência previamente à publicação do Decreto nº 11.791, de 2023, terão o prazo de 60 (sessenta) dias, contados da data de publicação do "Manual de Avaliação para Reconhecimento de Excelência de Entidades de Saúde", de que trata a Seção III do Capítulo VIII-A do Anexo XCIII à Portaria de Consolidação GM/MS nº 5, de 2017, para complementar a documentação de seus requerimentos de renovação.

a) possuir mecanismos de governança para gestão de projetos, de processos, de pessoas e de riscos e para responsabilidade socioambiental;

b) possuir plano de avaliação interna de qualidade atualizado e implementado;

c) possuir instrumentos de cooperação com gestor local do SUS;

d) possuir escritório de projetos com estrutura física e tecnológica e equipe técnica qualificada;

e) dispor de portfólio de iniciativas concluídas e em andamento, compatíveis com as áreas de atuação propostas;

f) monitorar e avaliar indicadores para a melhoria de processos e resultados relacionados com as suas áreas de prestação de serviços de saúde; e

g) possuir as comissões assessoras obrigatórias previstas na legislação.

1. possuir política institucional para o desenvolvimento de atividades de avaliação de tecnologias em áreas da saúde;

2. possuir infraestrutura, própria ou obtida por meio de parceria com outras instituições de ensino e pesquisa, que viabilize o desenvolvimento de atividades regulares de estudos de avaliação e incorporação de tecnologias em saúde;

3. monitorar e avaliar indicadores para a melhoria de processos e resultados de estudos de avaliação e incorporação de tecnologias em saúde;

4. dar transparência às ações e aos resultados dos estudos de avaliação e incorporação de tecnologias em saúde;

5. dispor, em seu quadro funcional, de profissionais com titulação de doutor, reconhecida na forma prevista na legislação aplicável, que se responsabilizem pelos projetos de avaliação e incorporação de tecnologias em saúde; e

6. possuir produção científica de profissionais de seu quadro funcional publicada em periódicos científicos de alto impacto, na área de avaliação e incorporação de tecnologias em saúde.

1. possuir política institucional para a realização de pesquisas de interesse público em saúde, que inclua a geração do conhecimento técnico e científico e a aplicação de boas práticas de pesquisas clínicas;

2. possuir infraestrutura, própria ou obtida por meio de parceria com outras instituições de ensino e pesquisa, que viabilize o desenvolvimento de atividades regulares de pesquisas científicas de interesse público em saúde;

3. monitorar e avaliar indicadores para a melhoria de processos e resultados de pesquisas de interesse público em saúde;

4. dar transparência às ações e aos resultados de pesquisas de interesse público em saúde realizadas ou patrocinadas pela entidade;

5. dispor, em seu quadro funcional, de profissionais com titulação de doutor, reconhecida na forma prevista na legislação aplicável, que se responsabilizem pelos projetos de pesquisa de interesse público em saúde; e

6. possuir produção científica com interesse público em saúde, de profissionais de seu quadro funcional, publicada em periódicos científicos de alto impacto;

1. possuir infraestrutura necessária para a realização de atividades presenciais ou virtuais de formação de recursos humanos, que propiciem, inclusive, a realização de atividades práticas para a aplicação do conhecimento;

2. realizar práticas de treinamento em serviço, inclusive para a formação de preceptores;

3. promover eventos científicos;

4. possuir programa de residência médica e multidisciplinar ou similar em especialidades prioritárias estabelecidas pelo Ministério da Saúde, credenciado pela Comissão Nacional de Residência Médica ou pela Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde;

5. monitorar e avaliar a execução dos programas de residência;

6. possuir programa de estágio de graduação em curso da área de saúde;

7. possuir programa de cursos de aperfeiçoamento reconhecidos por associações de especialidades;

8. dispor de acesso a bases de conhecimento na área de saúde por meio de diferentes dispositivos; e

9. adotar metodologias com fundamento nas diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde para a educação permanente em saúde no SUS, com ênfase na integração ensino-serviço-comunidade; e 

1. executar atividades permanentes de qualificação da gestão e da segurança do paciente;

2. possuir protocolos de acesso dos pacientes aos serviços de saúde, pactuados com o gestor local;

3. adotar boas práticas de gestão da admissão de pacientes em conformidade com as políticas de atenção hospitalar, de segurança do paciente e de humanização do SUS estabelecidas pelo Ministério da Saúde;

4. desenvolver atividades de vigilância epidemiológica, hemovigilância, farmacovigilância, tecnovigilância em saúde e vigilância em saúde dos trabalhadores do hospital;

5. desenvolver atividades de telessaúde, em conformidade com a legislação aplicável;

6. possuir plano de segurança do paciente em serviços de saúde atualizado e implementado, em conformidade com a legislação aplicável;

7. desenvolver iniciativas que promovam a integração e a cooperação técnica entre os serviços da entidade de saúde e a rede do SUS; e

8. possuir sistema de aferição da satisfação de seus trabalhadores e dos usuários.

1.      Pleitear ao Ministério da Saúde o reconhecimento de excelência por meio de ofício.

2.      Complementar as informações administrativas do seu cadastro no sistema de Avaliação de Reconhecimento de Excelência.

3.      Após a complementação das informações cadastrais, deverá:

a.      Escolher a(s) área(s) de atuação(ões) que será avaliado como: (i) estudos de avaliação e incorporação de tecnologia, (ii) estudos de interesse público em saúde, (iii) capacitação de recursos humanos, e (iv) desenvolvimento de técnicas e operação de gestão em serviços de saúde.

b.      Responder os Requisitos Comuns, que são obrigatórios, anexando os documentos correspondentes;

c.       Responder os Requisitos Específicos da(s) área(s) de atuação(ões) escolhida(s), em que será avaliado, anexando os documentos correspondentes.

4.      Receber os avaliadores em visita técnica, caso necessário.

5.      No caso de diligência, a instituição solicitante terá 15 (quinze) dias para responder cada diligência, sendo o total de até 3 (três) diligências por processo de reconhecimento de excelência.

1.      Receber a solicitação da instituição hospitalar para o reconhecimento de excelência.

2.      Realizar o pré-cadastro da instituição requerente no Sistema de Avaliação de Reconhecimento de Excelência.

3.      Receber os pareceres recomendativos aprovados pela Comissão de Avaliação e submeter ao Comitê Gestor, comunicando o requerente.

4.       Comunicar a instituição de saúde quanto a aprovação ou não, pelo Comitê Gestor, do reconhecimento de excelência.

*Nota: As instituições que tiverem seu pedido de reconhecimento de excelência NÃO APROVADO, poderão solicitar reconsideração (recurso) no prazo de até 10 (dez) dias a partir da comunicação.

1.      Indicar os avaliadores internos ou externos para análise dos requisitos.

2.      Emitir os pareceres recomendativos:

a.      APROVADO

b.      NÃO APROVADO

3.      Submeter ao Comitê Gestor os pareceres recomendativos dos hospitais solicitantes APROVADOS.

4.      Submeter ao Comitê Gestor os pareceres recomendativos dos hospitais solicitantes NÃO APROVADOS.

5.      Participar da visita técnica in loco.

6.      Indicar os avaliadores internos ou externo para realização da visita técnica.

1.       Deliberar sobre os requerimentos de reconhecimento de excelência, fundamentado nos pareceres recomendativos emitidos pela comissão de avaliação e comunicar, por meio do DOU, o resultado da deliberação.

A etapa de avaliação do preenchimento do rol de requisitos comuns e específicos implica em um olhar sistêmico da Comissão de Avaliação para a instituição de saúde requerente que compreende a soma de qualidades. Conhecer como se realiza o processo avaliativo dos requisitos comuns e específicos visa possibilitar que de um lado a sociedade, e em especial as instituições de saúde, busquem aumentar o valor gerado e, de outro, ampliem a sua qualificação para o atendimento às necessidades de saúde da população brasileira.

A dinâmica de avaliação dos requisitos consiste em um trabalho contínuo de aprimoramento, de modo que os critérios avaliativos podem ser atualizados considerando a evolução tecnológica, institucional e normativa dos requisitos. Os requisitos estão divididos entre os comuns, que são aqueles que devem ser cumpridos por todas as instituições de saúde; e os específicos, que são em conformidade com a área de atuação para a qual solicita reconhecimento de excelência.

Neste sentido, o manual apresenta os critérios avaliativos por requisito, em formato de pergunta. Quando necessário, o requisito foi subdividido por dimensões, para maior clareza, e para cada dimensão são apresentados os critérios avaliativos.

Para cada critério avaliativo, é apresentada uma premissa e possíveis fontes de informações e evidências. A premissa visa auxiliar o avaliador na identificação do que deve ser adotado pelo hospital ou por seu parceiro, quando se aplicar, para conformidade do critério. As fontes de informações e evidências são exemplificativas, observado o disposto no Anexo 1 do Anexo XCIII à Portaria de Consolidação GM/MS n.º 5/2017, e indicam o rol do que pode ser buscado ou realizado para evidenciar a conformidade do critério.

A constatação ou não da conformidade será analisada pela Comissão de Avaliação.

C1: O hospital possui projeto institucional para contribuir com o desenvolvimento da Saúde publicado país, em especial nas quatro áreas de atuação do Proadi-SUS, quais sejam: pesquisas de interesse público, avaliação e incorporação de tecnologia, capacitação de recursos humanos e desenvolvimento de técnicas e operação de gestão em serviços de saúde?

Premissa: O hospital deve dispor de projeto institucional para o desenvolvimento de atividades regulares nas áreas de atuação do Proadi-SUS nos 2 (dois) últimos anos.

Fonte: Publicação e/ou relatórios que tratem do modelo de governança de projetos na área de saúde.

C2: O hospital tem definido sua maturidade em gerenciamento de projetos e busca melhorar a qualidade dos processos para alcançar ou manter o nível máximo de maturidade em projetos?

Premissa: A maturidade em gestão de projetos define o nível de competência que o hospital possui para conduzir as atividades de maneira produtiva e padronizada. Reflete a implementação de boas práticas, métodos de trabalho e padrões comportamentais e experiências.

Fonte: Relatórios com avaliação de maturidade aplicada e plano de melhoria formulado nos últimos 2 (dois) anos. Avaliação de maturidade em um dos principais modelos: OPM3, PMMM, MMGP, KPMMM ou similares

C3: O hospital possui a estrutura de governança dos projetos documentada?

Premissa: A governança em gestão de projetos oferece a estrutura, as ferramentas, os processos e os modelos de tomada de decisão para o gerenciamento dos projetos. Define e dissemina as metodologias e boas práticas para o gerenciamento de projetos, assegurando por meio de auditorias e/ou monitoramento o cumprimento das mesmas. Os processos de governança dos projetos e a gestão de projetos estão padronizados, com definição dos documentos que devem ser concluídos em cada estágio dos projetos, pontos de verificação explicitados, comunicação com as partes interessadas e funções e responsabilidades claramente estabelecidas.

Fonte: Documento com estrutura de governança dos projetos da entidade de saúde atualizada.

C4: O hospital identifica os seus processos?

Premissa: A gestão de processos é uma disciplina gerencial utilizada para a melhoria de processos nas organizações, por meio do uso de indicadores e metas, padronização e reuniões periódicas para acompanhamento. Os processos de uma instituição podem ser classificados, mapeados, padronizados e atualizados e são uteis ao aperfeiçoamento dos processos de trabalho.

Fonte: Caderno ou Manual de processos, fichas dos processos, procedimentos descritos, atualizado e disponibilizados na instituição.

C5: O hospital possui estrutura, setor ou equipe dedicada à gestão e à melhoria contínua de forma que contemple o mapeamento e análise de processo?

Premissa: A gestão de processos é uma disciplina gerencial utilizada para a melhoria de processos nas organizações e se utiliza de indicadores e metas, padronização e reuniões periódicas, a existência de estrutura, setor ou equipe dedicada demonstra o compromisso da instituição com essas atividades. Compreende a estrutura física, recursos humanos e processos definidos.

Fonte: Escritório de processos, setor ou equivalente instituído.

C6: O hospital possui código de ética e conduta institucionalizado e disponível a todos os trabalhadores e colaboradores?

 Premissa: O código de ética e conduta reúne os valores e princípios adotados por uma organização e busca promover a adesão e comprometimento das pessoas ao seu conteúdo.

Fonte: Código de ética e conduta divulgado na internet ou intranet. Entrevista com colaboradores.

C7: O hospital dispõe de ações afirmativas no sentido de gerir a diversidade de pessoas que atuam na instituição?

Premissa: As políticas de incentivo à participação de minorias e/ou grupos vulnerabilizados em processos de emprego é uma forma de combate às discriminações. As ações afirmativas buscam garantir a equidade no ambiente de trabalho, destinando-se a grupos vulnerabilizados e minorias comumente excluídos como: mulheres, pessoas pretas e indígenas, comunidade LGBTQ+, profissionais 40+ e pessoas com deficiência.

Fonte: Plano de ação afirmativa do hospital e relatórios de avaliação. Relatórios de RH e gestão de pessoas com informação sobre gênero, raça, cor, e orientação sexual.

C8: O hospital detém processos de gestão das relações de pessoal?

Premissa: A realização de pesquisa de clima organizacional, ações de valorização dos trabalhadores para promoção da melhoria da qualidade de vida no trabalho, avaliação dos motivos de desligamento de profissionais são atividades que buscam melhorar as relações de trabalho e valorizam as pessoas, bem como propiciam a melhoria da saúde mental dos trabalhadores.

Fonte: Relatórios de pesquisa de clima organizacional. Plano de melhoria da qualidade. Programas voltados para valorização dos trabalhadores. Entrevista com profissionais. Registros de avaliação de desligamento dos profissionais. Formulários de rescisão. Indicador com ficha de qualificação (Taxa de Turnover).

C9: O hospital implementa ações de promoção da segurança e saúde dos trabalhadores?

Premissa: O hospital deve implementar o gerenciamento de riscos ocupacionais e elaborar mapas de riscos dos processos de trabalho. Cabe à instituição cumprir e fazer cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e saúde no trabalho, informar aos trabalhadores os riscos ocupacionais existentes nos locais de trabalho e suas medidas de prevenção adotadas para eliminar ou reduzir tais riscos, além dos resultados dos exames médicos e de exames complementares de diagnóstico aos quais os próprios trabalhadores forem submetidos e os resultados das avaliações ambientais realizadas nos locais de trabalho. Elaborar, atualizar e afixar os mapas de riscos conforme NR 5 (link: https://www.gov.br/trabalho-e-emprego/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-social/conselhos-e-orgaos-colegiados/comissao-tripartite-partitaria-permanente/arquivos/normas-regulamentadoras/nr-05-atualizada-2022.pdf) nas diferentes áreas.

Fonte: Programa de Gerenciamento de Riscos. Indicadores de acidentes ocupacionais com ficha de qualificação. Planos de melhoria da qualidade. Atas de reunião da CIPA. Mapa de riscos atualizados. Visita in locco.

C10: O hospital possui protocolos e procedimentos voltados para implementação da Política de Proteção de Dados Pessoais conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)?

Premissa: Todas as entidades de saúde devem realizar o tratamento de dados pessoais em seu nome devem estar em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (link: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm).

Fonte: Protocolos e procedimentos vigentes.

C11: O hospital possui planos de contingência para situações não habituais?

Premissa: Os planos de contingência têm como objetivo promover a continuidade das ações de proteção; promover a identificação e avaliação das ameaças, suscetibilidades. Existem quatro tipos de plano de contingência: operacional, financeiro, institucional e educacional.

Fonte: Planos de contingência vigentes.

C12: O hospital desenvolve ações socioambientais?

Premissa: O hospital deve promover a educação ambiental nos processos por meio dos quais o indivíduo e a coletividade constroem valores sociais, conhecimentos, habilidades, atitudes e competências voltadas à conservação do meio ambiente, bem de uso comum do povo, essencial à sadia qualidade de vida e sua sustentabilidade.

Fonte: Programas e ações socioambientais. Recomendações. Medidas de controle. Plano de melhoria da qualidade. Indicadores com ficha de qualificação.

C1: O hospital possui Plano de Avaliação Interna da Qualidade implementado?

Premissa: A Comissão de Avaliação Interna da Qualidade deve elaborar o Plano de Avaliação Interna da Qualidade, o qual deve ser implementado no hospital.

Fonte: Plano de Avaliação Interna da Qualidade vigente.

C2: O Hospital possui Comissão de Avaliação Interna da Qualidade, ou similar, constituída e em funcionamento?

Premissa: A Comissão de Avaliação Interna da Qualidade é composta por colaboradores capacitados para a realização de avaliações da qualidade.

Fonte: Regimento interno. Atas de reunião. Listas de presença.

C3: O hospital possui certificações e prêmios que tenham avaliado a sua qualidade?

Premissa: Certificações e prêmios revelam a voluntariedade, de forma periódica, da entidade de saúde em se submeter a um sistema de verificação externa com o objetivo de determinar a conformidade diante de um conjunto de padrões, constituindo-se num processo de avaliação dos seus recursos institucionais e de qualidade na prestação dos serviços como Organização Nacional de Acreditação (ONA), Joint Commission Internacional (JCI).

Fonte: Relatórios de avaliação vigente. Prêmios recebidos nos últimos 2 (dois) anos.

C1: O hospital possui contrato, convênio ou instrumento congênere com o gestor do SUS?

Premissa: O hospital atua para transformar a realidade local em complementação às ações de gestores locais do SUS, seja no município seja no estado.

Fonte: Cópia do (s) instrumento (s) de cooperação vigentes.

C1: O hospital possui estrutura dedicada à gestão de projetos?

Premissa: A gestão cotidiana de projetos é essencial para que as entregas previstas no triênio do Proadi-SUS ocorram de modo eficiente, eficaz e com efetividade. A gestão de projetos possibilita o planejamento, a execução e o controle de diversas atividades para alcançar os objetivos especificados.

Fonte: Escritório de projetos em saúde, equipe constituída ou equivalente instituído.

C2: O hospital possui um escritório de projetos com ao menos um trabalhador certificado?

Premissa: As instituições públicas e privadas que trabalham com projetos dentro da administração pública devem contar com gerentes de projetos devidamente certificados para garantir a eficiência e o sucesso dos projetos. Os projetos realizados pela administração pública costumam ser complexos e envolvem uma ampla gama de atores e interesses. Por isso, é importante que os gerentes de projetos tenham uma formação sólida em gerenciamento de projetos, que lhes permita lidar com as diversas variáveis envolvidas. A certificação em gerenciamento de projetos é uma forma de demonstrar que os profissionais possuem as competências e habilidades necessárias para liderar e gerenciar projetos com sucesso.

Fonte: Certificado PMI/PMP/CAPM/PMBOK/PRINCE2 ou similares. Documento que comprove o vínculo do trabalhador, gerenciando projetos em saúde, a entidade de saúde há pelo menos 2 (dois) anos.

C1: O hospital possui portfólio de projetos concluídos ou em andamento?

Premissa: O hospital deve ter uma carteira de projetos executados ou em execução, por própria iniciativa ou demandados por instituições públicas ou privadas, que demonstrem sua capacidade em gerenciar e executar projetos na área de saúde.

Fonte: Relação de projetos executados ou em execução. Painel ou sistema de monitoramento de projetos. Planos de trabalho aprovados e relatórios de progresso.

C2: O hospital possui portfólio de projetos compatíveis com a(s) área(s) de atuação do Proadi-SUS solicitada(s) no atual processo de reconhecimento de excelência?

Premissa: O portfólio de projetos é ferramenta auxiliar para a identificação das expertises do hospital e de sua capacidade técnica e de infraestrutura para executar projetos na (s) área (s) de atuação propostas.

Fonte: Relação de projetos financiados por agências de fomento públicas ou privadas, nacionais ou internacionais dos últimos 2 (dois) anos. Portfólio de projetos, dos últimos 2 (dois) anos, da entidade de saúde identificados por área de atuação do Proadi-SUS.

C1: O hospital implementa ciclos de melhoria para aprimoramento dos processos e resultados dos indicadores monitorados?

Premissa: O hospital quando realiza uma gestão de processos adequadas também está atento aos ciclos de melhoria para aprimoramento dos processos e dos resultados dos indicadores.

Fonte: Planos de melhoria da qualidade. Entrevista com gestores e profissionais. Registro de atualização de protocolos e procedimentos no último ano.

C2: O hospital utiliza as manifestações dos clientes, usuários, acompanhantes e da própria equipe para a melhoria dos processos e resultados?

Premissa: O hospital deve utilizar as manifestações dos usuários, dos acompanhantes e da própria equipe para a melhoria dos processos e resultados na

unidade.

Fonte: Relatórios com análise das manifestações. Planos de melhorias da qualidade. Fluxo da ouvidoria da entidade de saúde. Indicadores e ficha de qualificação (sugestão: razão entre reclamações recebidas e melhorias implementadas).

C1: Quais comissões assessoras o hospital possui?

Premissa: O hospital deve instituir comissões assessoras obrigatórias previstas na legislação (Portaria Interministerial MS/MEC Nº 285, de 24 de março de 2015 ? link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt0285_24_03_2015.html):

a) Comissão de Ética Médica e de Enfermagem;

b) Comissão de Documentação Médica e Estatística;

c) Comitê de Ética em Pesquisa;

d) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar;

e) Comissão Interna de Prevenção de Acidentes;

f) Comissão de Óbitos;

g) Comissão de Revisão de Prontuários;

h) Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional;

i) Comissão de Farmácia e Terapêutica; e

j) Comissão de Proteção Radiológica;

Fonte: Atas de reunião dos últimos 12 (doze) meses. Lista de presença.

C2: As Comissões assessoras pertinentes estão em permanente funcionamento?

Premissa: As Comissões Assessoras pertinentes, de acordo com o perfil assistencial da entidade de saúde, devem estar em permanente funcionamento conforme legislação aplicável. (Portaria Interministerial MS/MEC Nº 285, de 24 de março de 2015 ? link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt0285_24_03_2015.html):

a) Comissão de Transplantes e Captação de Órgãos;

b) Comitê Transfusional;

c) Comissão de Residências em Saúde;

d) Comissão de Mortalidade Materna e de Mortalidade Neonatal;

e) Comissão de Biossegurança; e

f) Comissão de Ética no Uso de Animais;

Fonte: Atas de reunião dos últimos 12 meses. Lista de presença.

C1: A política institucional do hospital tem dedicado capítulo ou texto próprio para o desenvolvimento de atividades de avaliação de tecnologias em saúde (ATS)? Se sim, quais?

Premissa: O hospital em sua política institucional deve ter elementos regentes e condutores às atividades de avaliação e aprimoramento de tecnologia em saúde.

Fonte: Documento com a política institucional; plano institucional; estatuto social; outros documentos que demonstrem a avaliação de tecnologias em saúde como missão da entidade de saúde.  

C2: O hospital faz uso do conhecimento técnico-científico atualizado no processo de gestão de tecnologias em saúde?

Premissa: A gestão de tecnologias deve utilizar as evidências científicas e considerar os seguintes atributos: descrição metodológica, grau de certeza das evidências científicas, segurança, eficácia, efetividade, eficiência e impactos econômicos, éticos, sociais e ambientais da tecnologia em questão.

Fonte: Documento com as metodologias, etapas, modelos analíticos, ações e critérios de utilização dos atributos no processo de gestão e avaliação de tecnologias em saúde.

C3: O hospital envolve outros atores para contribuir com o processo de avaliação de tecnologias em saúde?

Premissa: Envolver diferentes atores como pacientes, cuidadores ou familiares de pacientes, profissionais de saúde e especialistas na assistência e gestores de saúde para favorecer o debate, minimizar divergências e conflitos de interesse político, econômico e cultural.

Fonte: Registros dos acordos, convênios e outros instrumentos legais que comprovem a parceria e/ou participação dos atores no processo de avaliação de tecnologias em saúde. Documentos contendo as formas e critérios de participação social e registros que comprovem a parceria e/ou participação dos atores no processo de avaliação de tecnologias em saúde. Rol exemplificativo: Pacientes, cuidadores ou familiares de pacientes; profissionais de saúde e especialistas na assistência; gestores de saúde.

C1: O hospital possui um Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) vinculado à Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS)? Caso não tenha, existe alguma parceria com outra instituição que possua?

Premissa: O Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) é a estrutura que reúne, dentro de uma instituição pública ou privada sem fins lucrativos, recursos e profissionais com competência técnica para desenvolver, promover e executar a Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS). A Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS) é uma rede constituída pelos Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS), que tenham entre suas finalidades a Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS).A REBRATS busca promover e difundir a  área de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) no Brasil. Estabelece a ponte entre pesquisa, política e gestão, fornecendo subsídios para decisões de incorporação, monitoramento e abandono de tecnologias no contexto de suas utilizações nos sistemas de saúde. Sendo assim, é agregador que o hospital possua um Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) em sua  estrutura ou que na falta, comprove parceria com outro Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS).

Fonte: Carta de Aceite da REBRATS; https://rebrats.saude.gov.br/membros (link)

C1: O hospital monitora os processos e resultados dos estudos de avaliação de tecnologias em áreas de saúde?

Premissa: O hospital deve monitorar e avaliar seus indicadores para melhoria de processos e resultados de estudos de avaliação e incorporação de tecnologias em saúde, a fim de garantir a realização de suas atividades em tempo e qualidade adequadas.

Fonte: Relatório com lista de indicadores a serem avaliados. Relatório de monitoramento periódico dos indicadores em avaliação.

C1: O hospital possui mecanismo de publicidade e transparência sobre as ações dos  Estudos de avaliação e incorporação de tecnologias em saúde?

Premissa: O hospital deve possuir mecanismos que assegurem a transparência e a divulgação de suas ações, produtos, serviços, atividades e resultados sobre a avaliação e incorporação de tecnologias em saúde.  

Fonte: Documentos comprobatórios, publicações em revistas científicas, relatórios técnicos e/ou outros documentos hábeis a dar divulgação, pela entidade de saúde, dos resultados de seus estudos nos últimos 2 (dois) anos ou justificativas para a não divulgação, tais como a impossibilidade de divulgação por se tratar de documento preparatório cuja decisão ainda não foi publicada.

C1: O hospital dispõe no seu quadro funcional, de profissionais com titulação de

 doutor reconhecida pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior ? CAPES/MEC, experiência em avaliação de tecnologias em saúde (ATS) e que se responsabilize pelos projetos de avaliação e incorporação de tecnologias em saúde?

Premissa: A maestria para realização de estudos de avaliação e de incorporação tecnologias em saúde requer que a instituição possua em seu quadro funcional corpo técnico e profissionais qualificados com titulação de doutor reconhecida e experiência técnico-científica em avaliação de tecnologias em saúde (ATS) comprovada.

Fonte: Lista de profissionais doutores do quadro de ensino e pesquisa da instituição e comprovação de responsabilização técnica em projetos de avaliação de tecnologias em saúde (ATS).

C2: O hospital dispõe no seu quadro funcional, de equipe de profissionais com carga  horária para dedicação à avaliação de tecnologias em áreas de saúde?

Premissa: O hospital deve dispor de equipe dedicada para atividades de avaliação de tecnologias em áreas da saúde, de modo a garantir o interesse institucional na área.

Fonte: Documento com a lista de profissionais e carga horária prevista para dedicação à avaliação de tecnologias em áreas de saúde.  

C1: O hospital possui produção científica de profissionais de seu corpo funcional  publicada em periódicos científicos de alto impacto e participação em eventos acadêmicos e  científicos nacionais e internacionais, na área de avaliação e incorporação de tecnologias em  saúde?

Premissa: A produção científica em saúde do corpo profissional do hospital demonstra a maestria e capacidade para realizar pesquisas de interesse público em saúde, bem como dialoga com a contemporaneidade. Serão consideradas as publicações realizadas nos últimos 5 (cinco) anos em periódicos classificados como A1, A2 e A3, conforme Qualis Capes (último quadriênio). Comparativamente, as publicações poderão ser consideradas conforme o seu Fator de Impacto (JCR), com a seguinte classificação: A1- FI igual ou superior a 4,00; A2 - FI entre 3,99 e 3,00; e A3 ? 2,99 e 2,00.Ressalta-se que o hospital deverá considerar a métrica de maior classificação. Além disso, é imprescindível que o hospital possua pelo menos uma publicação por ano e ao menos uma publicação A1 (ou equivalente) nos últimos 3 (três) anos.

Fonte: Portfólio contendo produção científica publicada em periódicos científicos de alto impacto com links de acesso público ou cópia da produção científica ou comprovante de aceito de publicação em periódicos científicos e certificados de participação (últimos 5 (cinco) anos).  

C2: O hospital estimula a participação de seus funcionários, como conferencista, palestrantes ou moderadores, em congressos, conferências, e seminários relacionados à avaliação de tecnologias em saúde?

Premissa: Uma grande parte da divulgação científica é feita por meio de congressos, conferências e seminários. As novas  tecnologias em saúde também são temas destes eventos e fonte para a incorporação de novas tecnologias em saúde.

Fonte: Relação com o nome dos funcionários com link, que demonstre a participação, como conferencista, palestrante ou moderador em congressos, conferências e seminários, no último ano.

C3: O hospital possui atuação e equipe para atualização e desenvolvimento de Diretrizes Clínicas baseadas em evidências?

Premissa: O desenvolvimento de diretrizes clínicas baseadas em evidências e que também considerem o processo de avaliação de tecnologias em saúde para seleção e uso consciente dessas tecnologias permite nortear e harmonizar o cuidado prestado por todas as equipes e níveis profissionais, impactando na conformidade na atuação dos profissionais e, consequentemente, garantindo a qualidade do cuidado prestado ao paciente.

Fonte:  Documento técnico contendo as Diretrizes Clínicas baseadas em evidência elaboradas. Documento comprobatório da equipe na elaboração/atualização das diretrizes clínicas baseadas em evidência.

C1: O hospital possui política institucional que inclua capítulo ou texto próprio para o desenvolvimento de atividades de pesquisa científica? Se sim, quais?

 Premissa: O hospital em sua política institucional deve ter elementos regentes e condutores às atividades de pesquisa de interesse público em saúde.

Fonte: Documento com a Política Institucional; plano institucional; estatuto social; outros documentos que demonstrem pesquisas de interesse público em saúde como parte da missão da entidade de saúde.

C1: O hospital possui estrutura própria adequada ao desenvolvimento de atividades regulares de formação, estudos ou qualificação em pesquisa de interesse público? Caso não tenha, existe parceria com outra instituição de ensino e pesquisa que possua estrutura adequada ao desenvolvimento de atividades regulares de formação, estudos e qualificação em  pesquisas de interesse público em saúde?

Premissa: O hospital deve dispor de estrutura própria para realizar as atividades de pesquisa de interesse público em saúde, tais como ambientes específicos, computadores, acesso à internet, acesso a base de informação, uso de softwares adequados ou, na ausência, comprovar parceria que viabilize e permita o acesso a essa infraestrutura.

Fonte: Documento ou inventário com lista de equipamentos e comprovantes de acesso às demais estruturas (pagamento de bases de dados; licença de uso de software, por exemplo) ou lista de estruturas (como plantas da estrutura física/instalações e organizacional) ou documento comprobatório de parceria que viabilize acesso a essa infraestrutura.

C2: A entidade de saúde, além da estrutura adequada, possui parcerias com outras instituições de ensino e pesquisa para o desenvolvimento de pesquisas de interesse público em saúde?

Premissa: O hospital deve dispor de parcerias com outras instituições de ensino e pesquisa no intuito de apoiar a realização da pesquisa de interesse público em saúde em diversas atividades, como, por exemplo, o recrutamento de participantes de pesquisa e a análise e processamento de dados clínicos e genéticos.

Fonte: Instrumentos de cooperação ou similares com entidades públicas ou privadas vigentes. Documentos e estudos desenvolvidos em parceria entre o hospital e outras entidades de ensino e pesquisa que realizem pesquisas de interesse público em saúde.

C1: O hospital realiza o monitoramento e avaliação de indicadores para melhoria de processos e resultados de pesquisas de interesse público em saúde?

Premissa: O hospital deve monitorar e avaliar seus indicadores para melhoria de processos e resultados de pesquisa conduzidas pela instituição.  

Fonte: Relatórios de monitoramento dos indicadores em avaliação.

C1: O hospital possui mecanismos e ações que viabilizem a transparência de suas atividades e resultados de pesquisas conduzidas pela instituição?

Premissa: O hospital deve possuir mecanismos que assegurem a transparência e a divulgação de suas ações, produtos, serviços e atividades resultantes das pesquisas à sociedade.

Fonte: Publicações, relatórios, página eletrônica da instituição.

C1: O hospital dispõe em seu quadro funcional, de profissionais com titulação de doutor reconhecida pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior do  Ministério da Educação (CAPES/MEC) que se responsabilize pelos projetos de formação e  pesquisa?

Premissa: A maestria para realização de pesquisa científica requer que o hospital possua, em seu quadro funcional, corpo técnico e profissionais qualificados com titulação de doutor reconhecida e com experiência técnico-científica.

Fonte: Lista de profissionais doutores do quadro de ensino e pesquisa da instituição. Comprovação de responsabilização técnica em projetos de pesquisa científica.

C1: O hospital possui portfólio de artigos, pesquisas e/ou publicações de profissionais de seu corpo funcional no último triênio, que esteja em conformidade com o Programa Qualis, da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior do Ministério da Educação (CAPES/MEC), ou com o Fator de Impacto (FI) calculado pela base estatística Journal Citation Reports (JCR) da editora Clarivate Analytics?

Premissa: A produção científica em saúde do corpo profissional do hospital demonstra a maestria e capacidade para realizar pesquisas de interesse público em saúde, bem como dialoga com a contemporaneidade. Serão consideradas as publicações realizadas nos últimos 5 (cinco) anos em periódicos classificados como A1, A2 e A3, na respectiva ?Área mãe?, conforme Qualis Capes (último quadriênio). Comparativamente, as publicações poderão ser consideradas conforme o seu Fator de Impacto (JCR), com a seguinte classificação: A1- FI igual ou superior a 4,00; A2 - FI entre 3,99 e 3,00; e A3 ? 2,99 e 2,00. Ressalta-se que o hospital deverá considerar a métrica de maior classificação. Além disso, é imprescindível que o hospital possua pelo menos uma publicação por ano e ao menos uma publicação A1 (ou equivalente) nos últimos 3 (três) anos. O Qualis Capes é um sistema que faz a classificação da produção científica dos programas de pós-graduação brasileiros, no que diz respeito aos artigos publicados em diversos periódicos, revistas, anais e livros científicos, englobando todas as áreas do conhecimento (link: https://sucupira.capes.gov.br/sucupira/). O fator de impacto é um indicador utilizado mundialmente pela comunidade científica para averiguar a qualidade de um periódico, sendo o Journal Citation Reports - JCR a base que avalia periódicos indexados na Web of Science.

Fonte: Portfólio contendo produção científica publicada em periódicos científicos de alto impacto, com links de acesso público ou cópia da produção científica ou comprovante de aceito de publicação em periódicos científicos (últimos 5(cinco) anos).

C1: O hospital dispõe de infraestrutura adequada para a realização de atividades  presenciais e virtuais de formação de recursos humanos, incluindo a condução de atividades práticas?

Premissa: O hospital deve possuir infraestrutura adequada para ofertar atividades de ensino presencial e à distância para a formação de recursos humanos, incluindo espaços dedicados às atividades práticas de integração ensino-serviço para garantir a qualidade da formação dos profissionais de saúde em consonância com a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde ? PNEPS (Portaria nº 1.996 de 20 de agosto de 2007 ? link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt1996_20_08_2007.html). Fonte: Relatório com evidências fotográficas e/ou videográficas comprobatórias da infraestrutura do hospital relacionada às atividades de formação na área da saúde. Verificação in loco, caso necessário.  

C2: O hospital realiza pesquisa de satisfação da comunidade acadêmica em todos os cursos e realiza atividades educativas para sua melhoria?

Premissa: O hospital deve utilizar as manifestações da comunidade acadêmica para a melhoria dos processos e resultados relacionados à formação discente.

Fonte: Plano de melhoria a partir da pesquisa de satisfação instituída e periódica. Painel. Indicadores com ficha de qualificação.

C1: O hospital conduz práticas de treinamento em serviço, incluindo a formação de  preceptores?

Premissa: O hospital deve conduzir práticas de treinamento e qualificação em serviço, incluindo a formação de preceptores, para atender às diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde - PNEPS (Portaria nº 1.996 de 20 de agosto de 2007 ? link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt1996_20_08_2007.html)e garantir a qualificação dos profissionais do hospital responsáveis pelas atividades de ensino e formação na saúde.  

Fonte: Projeto político pedagógico. Indicadores com ficha de qualificação. Listas dos cursos com os totais de participantes.

C1: O hospital promove regularmente eventos científicos?

Premissa: O hospital deve promover regularmente eventos científicos com o intuito de fomentar a disseminação do conhecimento, troca de informações e estímulo a pesquisa, desenvolvimento e inovação na área da saúde.

Fonte: Registros de eventos realizados nos últimos 3 (três) anos, como: programação, folders, convites, relatórios, atas, fotos, participantes, palestrantes.

C1: O hospital possui um programa de residência médica e multidisciplinar  credenciado nas especialidades prioritárias definidas pelo Ministério da Saúde (MS)?

Premissa: Programas de residência nas Entidades de Saúde fortalecem a Política Nacional de Residências nas especialidades prioritárias definidas pelo Ministério da Saúde.

Fonte: Registro de credenciamento junto à Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e à Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde (CNRMS).

C1: O hospital monitora e avalia a execução dos programas de residência?

Premissa: O monitoramento dos programas permite a verificação do processo de aprendizagem e auxilia na tomada de decisões e na avaliação dos programas, permitindo a implementação de ajustes e melhorias nas residências em saúde.

Fonte: Relatórios de monitoramento e avaliação. Perfil dos ingressos e egressos. Indicadores com ficha de qualificação.

C1: O hospital possui um programa de estágio de graduação médico e/ou   multidisciplinar em curso da área de saúde?

Premissa: O hospital deve possuir programa de estágio de graduação nos cursos da área de saúde pela necessidade de consolidação do ensino por meio do campo de prática.  

Fonte: Projeto político pedagógico/Programa do Estágio nos últimos 2 (dois) anos. Número de alunos por programa.

C1: O hospital oferece programas de cursos de aperfeiçoamento que são reconhecidos por associações de especialidades?

Premissa: O hospital deve oferecer programas de cursos de aperfeiçoamento reconhecidos e em conformidade com os parâmetros exigidos pelas associações de especialidades.

Fonte: Certificados emitidos pelo hospital validados/reconhecidos pelas associações de especialidades.

C1: O hospital oferece acesso a bases de conhecimento na área de saúde por meio de diferentes dispositivos?

Premissa: O hospital deve oferecer acesso às bases de conhecimento de que dispõe por diferentes dispositivos, considerando a necessidade de facilitar, ao máximo, a utilização das informações atualizadas de saúde baseada em evidências para apoio a atuação e qualificação profissional.

Fonte: Documentos comprobatórios da disponibilidade de acesso às bases de conhecimento na área da saúde, como: Portal de periódicos da Capes; Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs); Physiotherapy Evidence Database (PEDro); Banco de dados Scopus; Biblioteca Cochrane; Scientific Electronic Library Online (SciELO) e outros.

C1: O hospital adota metodologias alinhadas com as diretrizes do Ministério da Saúde (MS) para a educação permanente em saúde no SUS, com foco na integração ensino-serviço-comunidade?

Premissa: O hospital deve adotar metodologias que se fundamentem nas diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde considerando a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde - PNEPS (Portaria nº 1.996 de 20 de agosto de 2007 - link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/ 2007/prt1996_20_08_2007.html), com ênfase na integração ensino-serviço-comunidade, incorporando a prática como fonte de conhecimento.

Fonte: Projeto político pedagógico.

C2: O hospital adota metodologias alinhadas com as diretrizes do Ministério da Saúde (MS) para a educação permanente em saúde no SUS, com foco no desenvolvimento da competência cultural necessária para superar as barreiras de acesso à saúde para populações específicas?

Premissa: Competência cultural é a ?capacidade de realizar um cuidado efetivo, compreensivo e respeitoso, de maneira compatível com as crenças e práticas culturais de saúde do usuário, e no idioma de sua preferência?. O hospital deve adotar metodologias para a educação permanente que se fundamentem na promoção da equidade, considerando-se a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN), a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas (PNSIPCFA), a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Povo Cigano/Romani e a Política Nacional de Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI).

Fonte: Projeto político pedagógico.

C1: O hospital possui Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) instituído?

Premissa: O Núcleo de Segurança do Paciente - NSP é ?a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente?, consistindo em um componente extremamente importante na busca pela qualidade das atividades desenvolvidas nos serviços de saúde. De acordo com o Art. 4º da RDC Anvisa nº 36/2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html), que dispõe sobre a segurança do paciente em serviços de saúde, o Núcleo de Segurança do Paciente ? NSP instituído é todo aquele que teve sua composição formalizada pela direção do serviço de saúde. Deve ser constituído por uma equipe multiprofissional, minimamente composta por médico, farmacêutico e enfermeiro e capacitada em conceitos de melhoria da qualidade, segurança do paciente e em ferramentas de gerenciamento de riscos em serviços de saúde. Outras instâncias existentes dentro dos serviços de saúde e relacionadas à segurança do paciente podem atuar como membros consultivos do Núcleo de Segurança do Paciente - NSP, tais como: Núcleo de Saúde do Trabalhador; Gerência de Resíduos; Comissão de Biossegurança; Comissão de Padronização de Materiais; Comissão de Proteção Radiológica; Comissão de Mortalidade Materna e Neonatal; Comitê Transfusional; Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, entre outras.   

Fontes: Documentações formais referentes à instituição do Núcleo de Segurança do Paciente - NSP do serviço de saúde. Atas ou registros de reuniões do Núcleo de Segurança do Paciente ? NSP nos últimos 2(dois) anos. Registro de atualização dos componentes do Núcleo de Segurança do Paciente - NSP.

C2: O hospital dispõe de Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) cadastrado junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com informações atualizadas?

Premissa: O cadastro de instituições de saúde junto à Anvisa (link: https://www1.anvisa.gov.br/cadastramento/) permite que as instituições acessem e utilizem os sistemas de informação disponibilizados pela agência, incluindo o sistema de notificação em vigilância sanitária (Notivisa) que recebe as notificações de incidentes relacionados à assistência à saúde no seu módulo ?Assistência à Saúde?. O passo a passo para cadastro está disponível no link: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/sistemas/cadastros/cadastro-de-instituicoes/passo-a-passo-cadastrar-instituicao-2023-03-27.pdf.

Fontes: Núcleo de Segurança do Paciente - NSP devidamente cadastrado no Portal da Anvisa.

C3: O hospital capacita continuamente os profissionais que atuam no serviço de saúde para cada um dos protocolos de segurança do paciente?

Premissa: A capacitação dos profissionais deverá ocorrer durante o período da jornada de trabalho contemplando os seguintes assuntos no conteúdo programático:  Qualidade e Segurança do Paciente; Regulamentações sobre Qualidade e Segurança do Paciente; Princípios Básicos em Segurança do Paciente;  Tipos de Evento Adverso (EA) Relacionados à Assistência à Saúde;  Protocolos de Segurança do Paciente; Indicadores de Segurança do Paciente; Estratégias para a Melhoria da Qualidade e Segurança; Cultura de Segurança; Núcleo de Segurança do Paciente; Plano de Segurança do Paciente;  Gestão de Riscos; Sistema de Notificação de Incidentes; Investigação do incidente; Análise de Causa-raiz; Análises dos Modos de Falha (FMEA); Envolvimento e Engajamento do Paciente na Assistência.

Fontes: Documento comprobatório (capacitação presencial ou online), necessitando constar a comprovação em documento - físico ou digital, com data, carga horária, conteúdo programático, nome e formação do instrutor/instituição promotora e lista dos profissionais capacitados, nos últimos 2(dois) anos, ou entrevista com profissionais.

C4: O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) do hospital realiza vigilância, monitoramento e notificação mensal de incidentes relacionados à assistência à saúde, incluindo eventos adversos, além de never events, ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) usando os sistemas disponibilizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)?

Premissa: De acordo com o Art. 9º da RDC Anvisa nº 36/2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html), o monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente - NSP. Conforme Art. 10 da RDC, a notificação dos eventos adversos deve ser realizada mensalmente pelo Núcleo de Segurança do Paciente - NSP, até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa. De acordo com o artigo 10 da RDC Anvisa nº 36/2013, cabe ao serviço de saúde notificar casos de óbitos relacionados aos eventos adversos em até 72 horas após a ocorrência do evento. Ainda, deve preencher todas as 10 etapas da notificação que correspondem à investigação por meio de análise de causa raiz, no prazo de 60 dias corridos, a partir da data da notificação. O mesmo procedimento se aplica aos never events (eventos de maior gravidade que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde).

Fontes: Registro de notificações de incidentes relacionados à assistência à saúde, incluindo eventos adversos, além de never events, feitas no Sistema Notivisa, incluindo o módulo: Assistência à Saúde (Notivisa 2.0 - informações com a Gerência-Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES/Anvisa).

C5: O hospital participa, anualmente, da Avaliação nacional das práticas de segurança do paciente (UTI) promovida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde 2016?

Premissa: Anualmente, as entidades de saúde que dispõem de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto, Pediátrica ou Neonatal são convidados a participar da Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente. Esta avaliação é uma importante estratégia para a promoção da cultura da segurança, a gestão de riscos, o aprimoramento da qualidade e a aplicação das boas práticas em serviços de saúde preconizados pela RDC Anvisa nº 63/2011 (link:https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2011/rdc0063_25_11_2011.html) e pela RDC Anvisa nº 36/2013 (link:https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013 / rdc0036_25_07_2013.html) . A Anvisa conta com o apoio dos Núcleos de Segurança do Paciente da Vigilância Sanitária (NSP-VISA) dos estados, Distrito Federal e municípios, com base nas metas e objetivos específicos do Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente em Serviços de Saúde 2021-2025 (link: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/plano-integrado-2021-2025-final-para-publicacao-05-03-2021.pdf).

Fontes: Registro de preenchimento anual do Formulário de Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente (LimeSurvey) da Anvisa.

C6: O hospital participa a cada 2 (dois) anos da Avaliação Nacional da Cultura de Segurança do Paciente, promovida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)?

Premissa: A Cultura da Segurança compreende o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde. O nível da Cultura de Segurança do Paciente pode ser mensurado por meio do uso de instrumento específico (link: https://csp.qualisaude.telessaude.ufrn.br/), o qual permite, com a participação dos profissionais da assistência e lideranças, avaliar as diferentes dimensões da Cultura de Segurança do Paciente e calcular esses indicadores, em relação às dimensões avaliadas e aos itens específicos.

Fontes: Registro de preenchimento bienal do E-Questionário de Avaliação da Cultura de Segurança do Paciente. Relatórios de pesquisa da Avaliação da Cultura de Segurança Hospitalar. Plano de ação para melhorar os indicadores de cultura de segurança do paciente encontrados após a avaliação. Plano de melhoria da qualidade. Programas voltados para valorização dos trabalhadores ou Entrevista com profissionais.

C7: O hospital mensura, bianualmente, o nível de cultura de segurança?

Premissa: A cultura da segurança compreende o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde. O nível da Cultura de Segurança do Paciente pode ser mensurado por meio do uso de instrumento específico, como o E-Questionário de Avaliação Nacional da Cultura de Segurança Hospitalar (link: https://csp.qualisaude.telessaude.ufrn.br/), o qual permite, com a participação dos profissionais da assistência e lideranças, avaliar as diferentes dimensões da cultura de segurança do paciente e calcular esses indicadores, em relação às dimensões avaliadas e aos itens específicos.

Fonte: Relatórios de pesquisa da Avaliação da Cultura de Segurança Hospitalar. Plano de ação para melhorar os indicadores de cultura de segurança do paciente encontrados após a avaliação. Plano de melhoria da qualidade. Programas voltados para valorização dos trabalhadores. Entrevista com profissionais.

C1: Quais são os protocolos de acesso dos pacientes, de referência e de contrarreferência existentes?

Premissa: O hospital deve possuir protocolos de acesso, de referência e de contrarreferência dos pacientes aos serviços de saúde.

Fontes: Apresentação dos protocolos de acesso, de referência e de contrarreferência.

C1: Quais são as boas práticas disseminadas pelo hospital no tocante às políticas de atenção hospitalar, de segurança do paciente e de humanização do SUS?

Premissa: O hospital deve possuir e disseminar boas práticas hospitalares em consonância com as políticas de atenção hospitalar, de segurança do paciente e de humanização do SUS, definidas pelo Ministério da Saúde.

Fontes: Manuais, registros de treinamento; fluxos estruturados da admissão dos pacientes.

C2: O hospital inclui os usuários/pacientes nas ações e decisões dos serviços de saúde na assistência prestada?

Premissa: A RDC Anvisa nº 36/2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html) reforça a necessidade do serviço de saúde estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada. Evidências mostram que quando os pacientes são tratados como parceiros em seus cuidados, ganhos significativos são obtidos na segurança, na satisfação do paciente e nos resultados de saúde. Assim, o paciente deve ser o ponto central da preocupação dos profissionais e da alta direção, com a segurança nos serviços de saúde. Quando é ouvido e convidado a participar ativamente de seu cuidado e tratamento, deixa de ser um mero recebedor passivo de cuidados e pode contribuir com um atendimento mais seguro, ciente de sua responsabilidade como cidadão e consumidor de serviços de saúde. Por exemplo, respeitar as preferências e necessidades; incentivar a comunicação aberta e outros. Desta forma, a parceria entre paciente, familiares e profissionais de saúde pode contribuir para o sucesso do tratamento e melhoria da segurança dos pacientes em serviços de saúde.   Fontes: Documento comprobatório (capacitação presencial ou on-line sobre o tema); entrevista com profissionais; materiais educativos (público-alvo: pacientes e familiares) dos últimos 2 (dois) anos.

C1: O hospital possui protocolos e procedimentos para prevenção e controle de  infecção hospitalar?

Premissa: As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são os principais eventos adversos associados à assistência em todo mundo. Todos os serviços que prestam assistência à saúde devem desenvolver ações visando a segurança do paciente incluindo ações para a prevenção e o controle de infecções conforme previsto na RDC Anvisa nº 63/2011 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2011/rdc0063_25_11_2011.html), os serviços de saúde devem dispor de normas, procedimentos e rotinas técnicas escritas e atualizadas, de todos os seus processos de trabalho. E na RDC Anvisa nº 36/2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html), os serviços devem implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores; ainda de acordo com a RDC, o serviço de saúde deve implementar protocolos de prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde.   Fontes: Protocolos e procedimentos vigentes.

C2: O hospital realiza a notificação compulsória imediata (NCI) de doenças e agravos em até 24 horas de acordo com as normativas vigentes?

Premissa: O hospital deve realizar notificação compulsória imediata em até 24 horas (link: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-420-de-2-de-marco-de-2022-383578277), a partir do conhecimento da ocorrência de doença, agravo ou evento de saúde pública, pelo meio de comunicação mais rápido disponível.

Fontes: Protocolos e procedimentos vigentes. Relatórios. Notificações registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação ? SINAN.

C3: O hospital realiza a notificação compulsória semanal (NCS) de doenças e agravos de acordo com a legislação vigente?

Premissa: O hospital deve realizar notificação compulsória semanal em até 7 (sete) dias (link: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-420-de-2-de-marco-de-2022-383578277), a partir do conhecimento da ocorrência de doença ou agravo.

Fontes: Relatórios. Notificações registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação ? SINAN.

C4: O hospital monitora, avalia e divulga o perfil de morbimortalidade hospitalar?

Premissa: O hospital deve possuir indicadores, monitorá-los e analisá-los, determinando metas quando couber, contemplando as atividades de monitorar, avaliar e divulgar o perfil de morbimortalidade da sua instituição.  

Fontes: Indicadores monitorados. Perfil de morbimortalidade da instituição documentado, atualizado e publicado na intranet e/ou internet.

C5: O hospital dispõe de Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde (CCIH/CCIRAS) instituída?

Premissa: A Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde (CCIH/CCIRAS), órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição. É a instância responsável pela execução das ações de prevenção e controle de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS), previstas no Programa de Controle de Infecções Relacionada à Assistência à Saúde (PCIRAS) da instituição, determinado pela Lei nº 9231/1997 (https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9431.htm#:~:text=LEI%20N%C2%BA%209.431%2C%20DE%206%20DE%20JANEIRO%20DE%201997.&text=Disp%C3%B5e%20sobre%20a%20obrigatoriedade%20da,Art.).Conforme Portaria MS nº 2616/98 (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/Saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html), a Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde - CCIH/CCIRAS deverá ser composta por profissionais da área de saúde, de nível superior, formalmente designados. Os membros da Comissão de Controle de Infecção - CCIH serão de dois tipos: consultores e executores. O presidente ou coordenador da Comissão de Controle de Infecção - CCIH será qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direção da entidade de saúde. Os membros consultores serão representantes, dos seguintes serviços: serviço médico; serviço de enfermagem; serviço de farmácia; laboratório de microbiologia; administração.

Fontes: Documentações formais referentes à instituição da Comissão de Controle de Infecção - CCIH do serviço de saúde. Atas ou registros de reuniões da Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde - CCIH/CCIRAS dos últimos 2 anos. Registro de atualização dos integrantes da Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde - CCIH/CCIRAS.

C6: O hospital possui Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/ Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde (CCIH/CCIRAS) cadastrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e com informações atualizadas?

Premissa: O cadastro de todas as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde (CCIH/CCIRAS) deve ser feito por profissional designado ou equipe de profissionais responsáveis pela coordenação das ações de prevenção e controle de infecção relacionada à assistência à saúde nos serviços de saúde do país (públicos, privados, civis e militares) junto à Anvisa. O cadastro das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde - CCIH/CCIRAS deve ser preenchido uma única vez e atualizado sempre que houver alterações nos dados cadastrados.

Fontes: Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde - CCIH/CCIRAS devidamente cadastrada junto à Anvisa. Informações atualizadas no Portal da Anvisa (link: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude/prevencao-e-controle-de-infeccao-e-resistencia-microbiana/cadastros/cadastramento-dos-servicos-de-controle-de-iras).

C7: As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde (CCIH/CCIRAS) do hospital realiza vigilância, monitoramento e notificação mensal das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e Resistência Microbiana (RM) aos antimicrobianos, ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), pelas ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)?

Premissa: A vigilância das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) é considerada um dos componentes essenciais dos Programas de prevenção e controle das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde - IRAS em todo mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). A vigilância e a notificação mensal das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde - IRAS utilizando os critérios diagnósticos nacionais obrigatórios, conforme a Portaria GM/MS nº 2616/98 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html), a RDC Anvisa nº 07/2010 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0007_24_02_2010.html) e a RDC Anvisa nº 36/2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html), e devem ser executadas pelos serviços de saúde brasileiros. A notificação das infecções relacionadas à assistência à saúde e resistência microbiana pelos serviços de saúde deve ser feita por meio de formulários de notificação nacional das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde - IRAS, atualizados anualmente pela Anvisa e disponíveis no sítio eletrônico da Agência, ou em alguns estados, definidos pela Coordenação Estadual de Controle de Infecção, que encaminham os dados para a Anvisa.

Fontes: Registro de notificações de indicadores de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde - IRAS e Resistência Microbiana - RM, feitas nos formulários (LimeSurvey) de notificações de indicadores de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde - IRAS e Resistência Microbiana - RM, disponibilizados pela Anvisa ou pelas Coordenações Estaduais de Controle de Infecção dos estados de São Paulo (SP), Amazonas (AM) e Paraná (PR). Boletins de Segurança do Paciente e Qualidade em serviços de saúde - indicadores nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde - IRAS. Informações disponíveis na Gerência-Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES/Anvisa (link: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/servicosdesaude).

C8: As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar/Comissões de Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde (CCIH/CCIRAS) do hospital notifica surtos infecciosos ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS)/formulário nacional da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)?

Premissa: A notificação nacional de surtos infecciosos em serviços de saúde deve ser feita ao Sistema Nacional de Vigilância e Monitoramento de Surtos, coordenado pela Anvisa, por meio do Formulário de notificação nacional de surtos infecciosos em serviços de saúde (link: https://pesquisa.anvisa.gov.br/index.php/359194?lang=pt-BR), conforme Portaria GM/MS nº 2616/98 e RDC Anvisa nº 36/2013. Para fins dessa notificação, define-se surtos infecciosos como o aumento da ocorrência de casos de infecção ou colonização acima do limite endêmico do serviço de saúde.

Fontes: Registro de notificações de surtos infecciosos, feitas no Formulário de notificação nacional de surtos infecciosos em serviços de saúde (LimeSurvey).

C9: O hospital participa a cada 2 (dois) anos da Avaliação Nacional dos Programas de Prevenção e Controle de Infecção (ANPCI), promovida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)?

Premissa: A Avaliação Nacional dos Programas de Prevenção e Controle de Infecção (ANPCI) deve ser feita bianualmente pelos serviços de saúde do país, por meio de formulário disponível em: link: https://pesquisa.anvisa.gov.br/index.php/611431?lang=pt-BR. Os serviços de saúde elegíveis que não participam da Avaliação Nacional são automaticamente classificados como de baixa adesão às práticas de segurança do paciente, uma vez que essa participação demonstra o interesse do serviço em se avaliar para conhecer as suas oportunidades de melhorias visando à segurança do paciente.

Fontes: Registro de preenchimento bienal do Formulário de Avaliação Nacional dos Programas de Prevenção e Controle de Infecção - ANPCI (LimeSurvey) da Anvisa.

C10: O hospital realiza ações de hemovigilância?

Premissa: O hospital deverá desenvolver atividades e rotinas operacionais na área de hemovigilância com indicação de Protocolos, procedimentos e notificações sobre incidentes.

Fontes: Planos de melhoria da qualidade. Relatórios. Painel. Indicadores com ficha de qualificação.

C11: O hospital realiza ações de farmacovigilância?

Premissa: O hospital deverá desenvolver atividades e rotinas operacionais na área de farmacovigilância, tanto passiva como ativa e realizar notificações no Vigimed e no Vigihosp.

Fontes: Planos de melhoria da qualidade. Painel. Indicadores com ficha de qualificação.

C12: O hospital realiza atividades de vigilância passiva e ou ativa dos relatos/notificações de eventos adversos e queixas técnicas envolvendo dispositivos médicos?

Premissa: A RDC Anvisa nº 36/2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html), que instituiu as ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, define que os serviços devem instituir procedimentos que permitam a identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos, visando evitar danos à saúde tanto do paciente como do profissional.

Fontes: Relatórios de gestão do serviço de saúde; relatórios do Notivisa, atas de reuniões e documentos internos como fichas de notificação/registros.

C13: O serviço de saúde disponibiliza formulários para notificação de eventos adversos e queixas técnicas de dispositivos médicos nos diversos setores e locais estratégicos (físicos e/ou online) para facilitar o processo de adesão à notificação espontânea?

Premissa: O hospital deve adotar estratégias que facilitem o processo de notificação, deve ser uma medida adotada pela equipe responsável pela gestão de riscos, favorecendo o processo de comprometimento dos colaboradores com a política de segurança da instituição.

Fonte: Formulários de notificação (físicos e/ou online) disponibilizados nos setores da entidade de saúde.

C14: O hospital realiza a notificação de eventos adversos e queixas técnicas no Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa)?

Premissa: Conforme definido na Portaria Anvisa nº 36/2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html), em seu artigo 7, compete ao Núcleo de Segurança do Paciente notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) os eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde, entre outras demandas. Tendo em vista que a prestação de serviço envolve o uso de dispositivos médicos, qualquer evento que resulte em dano deve ser notificado ao Sistema. No caso de dispositivo médico a queixa técnica pode ser uma precursora de um evento (sua recorrência pode levar a um evento adverso) o que reforça a importância deste tipo de notificação também ser encaminhada por meio do Notivisa.

Fontes: Relatórios de gestão do serviço de saúde; relatórios do Notivisa.

C15: O hospital acompanha e monitora a publicação dos alertas de Tecnovigilância publicados no site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)?

Premissa: Conforme definido na Portaria Anvisa nº 36/2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html), em seu artigo 7, compete ao Núcleo de Segurança do Paciente, acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias, entre outras demandas. Esta ação é fundamental para que tecnologias sob risco não sejam utilizadas de forma inadvertida pelo serviço de saúde.

Fontes: Relatórios de gestão do serviço de saúde; relatórios do Núcleo de Segurança do Paciente com os Alertas publicados no site da Anvisa e as ações desenvolvidas pelo serviço.

C16: O hospital adota mecanismos de análise, avaliação, tratamento, comunicação e monitoramento dos riscos envolvendo dispositivos médicos?

Premissa: O hospital é responsável pelas ações relacionadas a segurança do paciente e dos profissionais e deve gerenciar os riscos oriundos dos dispositivos médicos em uso no estabelecimento, naquilo que lhe couber. O processo de acompanhamento do desempenho dos produtos não deve se limitar ao processo de notificação ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária - SNVS ou a empresa detentora do registro. O serviço, como parte das boas práticas de funcionamento, deve possuir um plano de gerenciamento de riscos das tecnologias, visando à redução e minimização da ocorrência de eventos, tendo como base o estabelecido no Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP).

Fontes: Indicadores de qualidade com ficha de qualificação; relatório de gestão; relatórios/registros de notificações e seus desdobramentos.

C17: O hospital possui fluxos estabelecidos entre os seus diferentes setores para o processo de identificação e notificação de eventos adversos e queixas técnicas?

Premissa: O serviço de saúde deve estabelecer procedimentos e fluxos que permitam a troca de dados e informações sobre problemas envolvendo os dispositivos médicos, bem como a rastreabilidade das tecnologias em uso e em estoque. Os fluxos são essenciais para que todos os relatos/notificações envolvendo dispositivos médicos possam ser avaliados pela área responsável e pela gestão de risco do serviço.

Fonte: Procedimentos e fluxos de processo de trabalho.

C18: O hospital possui fluxos estabelecidos com a engenharia clínica e assistência técnica do serviço?

Premissa: A engenharia clínica e a assistência técnicas são áreas estratégicas no que tange ao gerenciamento dos equipamentos médicos. Processos de trabalho estabelecidos permitem maior fluidez na comunicação, possibilitando que a área de gestão de riscos, juntamente com a equipe responsável, avalie se o desvio/queixa técnica relatada está restrita ao produto e/ou um problema  sistêmico da tecnologia e/ou no processo produtivo que seja passível de notificação. Fluxos bem definidos permitem que equipamentos médicos que apresentem risco de causar um evento adverso sejam rapidamente identificados e segregados para o processo de investigação.

Fontes: Procedimentos e fluxos de processo de trabalho.

C19: O hospital desenvolve ações de sensibilização e de capacitação dos diferentes usuários e setores do serviço de saúde quanto às ações de tecnovigilância?

Premissa: O hospital deve desenvolver ações adequadas de capacitação e sensibilização aos profissionais que atuam com interface nos processos de tecnovigilância.

Fontes: Plano ou Programade Capacitação. Documento comprobatório (capacitação presencial e/ou online),com comprovação em documento - físico ou digital, com data, carga horária, conteúdo programático, nome e formação do instrutor/instituição promotora e lista dos profissionais capacitados.

C20: O hospital realiza ações de vigilância em saúde do trabalhador de acordo com as  normativas vigentes?

Premissa: O hospital deverá realizar ações que promovam a saúde, previnam a morbimortalidade e reduzam os riscos e vulnerabilidades dos seus trabalhadores por meio da integração de ações que intervenham nas doenças e agravos e seus determinantes.

Fontes: Fichas de notificação, plano de melhoria da qualidade, indicadores com ficha de qualificação, medidas de controle.

C21: Há planos e protocolos implementados de segurança do trabalhador e biossegurança?

Premissa: O hospital deve ter planos e protocolos implementados de segurança do trabalhador e biossegurança.

Fontes: Planos e protocolos vigentes.

C22: O hospital avalia os resultados dos programas desenvolvidos para segurança de  saúde ocupacional?

Premissa: O hospital deve promover, monitorar e avaliar os programas referentes a segurança e saúde ocupacional dos seus trabalhadores e colaboradores, reforçando importância da realização dos exames médicos periódicos, assim como de campanhas educativas e de vacinação. Essas iniciativas devem ser priorizadas pelos profissionais e por seus gestores.  

Fontes: Relatórios de capacitação. Indicadores com ficha de qualificação.

C1: O hospital possui projeto institucional na área de Saúde Digital (promoção da  telessaúde, telemedicina e serviços digitais) que tenha atingido os seus objetivos e com algum dos indicadores a seguir: (i) reduzir filas de espera; (ii) reduzir tempo para atendimentos ou diagnósticos especializados; (iii) evitar os deslocamentos desnecessários de pacientes e  profissionais de saúde?

Premissa: O hospital deve possuir experiência com atividades de telessaúde que  estejam em conformidade com a ?Prioridade 3 - Suporte à Melhoria da Atenção à Saúde? da  Estratégia de Saúde Digital para o Brasil (ESD)   (link:https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategia_saude_digital_Brasil.pdf) e à RDC Anvisa nº 50/2022  (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2002/res0050_21_02_2002.html).

Fontes: Relatório contendo a avaliação dos projetos, com indicativos de resultados alinhado a  Estratégia de Saúde Digital para o Brasil - ESD (prioridade 3), dos projetos geridos pela   instituição de saúde nos últimos 2 (dois) anos.

C2: O hospital possui infraestrutura tecnológica para suportar os serviços de  telessaúde ofertados pela instituição?

Premissa: O hospital deve garantir a eficácia dos serviços de telessaúde, que está Intrinsecamente ligada à utilização de equipamentos de boa qualidade e infraestrutura adequada. Atender as diretrizes das normativas ISO 27001, ISO 13485 e ISO 9241, Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS); Resolução CFM nº 2.314/2022 e o Guia Metodológico para Programas e Serviços em Telessaúde do Ministério da Saúde.

Fonte: Registros de vídeo e fotográfico. Documento que apresente as tecnologias utilizadas com a  devida identificação das especificações técnicas dos equipamentos e relação patrimonial, como conexão de internet estável; equipamentos de informática; câmeras e microfones de qualidade  e segurança da informação.

C3: O hospital garante a segurança da informação e a confidencialidade dos dados  durante as interações de telessaúde?

Premissa: O hospital deve assegurar, aos usuários, segurança da informação e  privacidade dos dados pessoais. Assim, deve estabelecer mecanismos para proteger dados sensíveis durante os procedimentos, conforme na Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (Lei  Geral de Proteção de Dados Pessoais ? LGPD ? link:https://www.planalto.gov.br/ccivil03/ato2015  2018/2018/lei/l13709.htm).

Fonte: Documentações formais referentes à instituição das diretrizes previstas na Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD).

C4: O hospital possui equipe multidisciplinar capacitada e atualizada em relação às  práticas e ofertas de telessaúde?

Premissa: Para garantir sucesso dos serviços de telessaúde, o hospital deve dispor de uma equipe diversificada e qualificada, composta por profissionais de diferentes áreas de saúde. A formação específica e contínua dessa equipe é essencial para garantir a prestação adequada de serviços.

Fonte: Documento com a lista da equipe multidisciplinar envolvida nos serviços de telessaúde. Plano de capacitação da equipe.

C5: O hospital possui protocolos clínicos e diretrizes com adesão a padrões nacionais e internacionais, para os serviços de telessaúde?

Premissa: A implementação de protocolos clínicos e diretrizes padronizadas é fundamental para assegurar a consistência e qualidade dos serviços de telessaúde. Assim, o hospital deve aderira padrões nacionais e internacionais visando fortalecer a prática clínica e elaboração de protocolos.

Fonte: Apresentação dos protocolos clínicos e diretrizes atualizadas, implementadas e alinhadas às   ISO/IEC 27701, ISO 27799, HL7, Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), Portaria nº 2.546/2011  (link:https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2546_27_10_2011.html) e Portaria nº1.348/2022 (link:https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2022/prt1348_03_06_2022.html#:~:text=Disp%C3%B5e%2sobre%20as%20a%C3%A7%C3%B5es%20e,%C3%9Anico%20de%20a%3%BAde%20(SUS)).

C6: O hospital dispõe de processos de monitoramento e avaliação dos serviços de  telessaúde?

Premissa: O monitoramento e acompanhamento contínuo é essencial para avaliar a eficácia e eficiência dos serviços de telessaúde prestados. O hospital deve realizar o  acompanhamento e Monitoramento de indicadores por meio de ferramentas que permitam identificar pontos sensíveis do serviço prestado e garantir a melhoria contínua dos resultados.

Fonte: Painel ou sistema de monitoramento. Indicadores com ficha de qualificação. Relatórios de monitoramento. Plano de melhorias.

C1: O hospital tem Plano de Segurança do Paciente vigente de acordo com a ABNT NBR ISO 31000:2018 e seus indicadores de gestão?

Premissa: O hospital deve possuir Plano de Segurança do Paciente atualizado e implementado conforme Portaria nº 529/GM/MS, de 1º de abril de 2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html) e atender as diretrizes da Norma ABNT NBR ISSO 31000:2018 (link: https://dintegcgcin.saude.gov.br/attachments/download/23/2018%20-%20Diretrizes%20-%20Gest%C3%A3o%20de% 20Riscos_ABNT%20NBR%20ISO%2031000.pdf).

Fontes: Apresentação do Plano de Segurança do Paciente atualizado e implementado, com a verificação de ao menos três indicadorescom ficha de qualificação de segurança aferidos, como: 1) número de núcleos formados, 2) número de planos elaborados, 3) profissionais capacitados, 4) educadores capacitados e outros.

C2: O hospital dispõe de Plano de Segurança do Paciente implementado e atualizado?

Premissa: Planejar as ações para a segurança do paciente é uma boa prática para a segurança do paciente. Segundo o Inciso IX, do Art. 3º, da RDC Anvisa n° 36, de 25 de julho de 2013 (link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html), o Plano de Segurança do Paciente (PSP) é definido como o documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando à prevenção e à mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde. Segundo inciso IV do Art. 7º da RDC Anvisa n° 36/2013, compete ao Núcleo de Segurança do Paciente - NSP elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente ? PSP em serviços de saúde. Assim, deve ser ajustado sempre que necessário, em especial quando houver atualização no conteúdo e/ou nos procedimentos dos serviços de saúde.

Fontes: Documento do Plano de Segurança do Paciente - PSP implantado na instituição de saúde com todos os conteúdos básicos (análise da situação - diagnóstico do contexto e dos perigos potenciais, objetivos, estratégias, ações, metas, indicadores de acompanhamento e cronograma - definição de prazos), contendo a data de sua publicação ou disponibilização no sistema informatizado, assinatura (à mão ou eletrônica) do diretor do serviço de saúde e estar disponível (impresso ou digitalizado) para consulta pelos profissionais de saúde do serviço de saúde. Entrevista com profissionais. Registro de atualização do Plano de Segurança do Paciente - PSP.

C3: Os protocolos de segurança do paciente estão implantados na entidade de saúde?  

Premissa: Os protocolos de segurança do paciente são documentos próprios do hospital que estabelecem critérios para a identificação e redução de riscos relacionados ao cuidado de saúde. Os documentos devem ser atualizados periodicamente (pelo menos a cada 3 (três) anos a partir da data de publicação ou revisão), de acordo com as evidências científicas e o contexto do serviço de saúde. O hospital deve ter implantado pelo menos os seguintes Protocolos de Segurança do Paciente: Protocolo de prática de higiene das mãos implantado; Protocolo de identificação do paciente implantado; Protocolo de cirurgia segura implantado; Protocolo para prevenção de lesão por pressão implantado; Protocolo para prevenção de quedas implantado; Protocolo para segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos implantado;  Protocolo para a prevenção de Infecção primária de corrente sanguínea associada ao uso de cateter central implantado; Protocolopara a prevenção de infecção do trato urinário relacionado ao uso de cateter vesical de demora implantado; Protocolopara a prevenção de pneumonia associada ao uso de ventilação mecânica (PAV) implantado; Protocolo para a prevenção de infecção do sítio cirúrgico (ISC) implantado; e Protocolo de precauções e isolamento implantado.

Fontes: Documento atualizado com todos os conteúdos básicos; comprovante de capacitação dos profissionais de saúde no conteúdo do protocolo (capacitação presencial e/ou online), necessitando constar a comprovação em documento - físico ou digital, com data, carga horária, conteúdo programático, nome e formação do instrutor/instituição promotora e nome dos profissionais capacitados (últimos 2 (dois) anos).  

C1: O hospital possui alguma iniciativa que promova a integração e a cooperação  técnica entre seus serviços e a rede SUS?

Premissa: O hospital pode realizar a promoção da integração e a cooperação técnica com o SUS por meio da participação de programas e projetos do SUS, oferecer serviços de referência para a rede pública ou realizar treinamento e capacitação para profissionais da rede pública.

Fontes: Documentações ou instrumentos que comprovem a cooperação técnica entre a Instituição e o SUS vigentes.

C1: O hospital possui ouvidoria ou similar para aferir a satisfação dos clientes e de  seus trabalhadores?

Premissa: A ouvidoria busca melhorar o relacionamento e garantir direitos, funciona como um canal de vigília que permite as entidades de saúde saberem quando as suas diretrizes e padrões são descumpridos e apurar reclamações de problemas não solucionados.

Fonte: Pesquisa de satisfação. Plano de melhoria dos resultados da pesquisa, Indicadores  com ficha de qualificação.

C2: O hospital disponibiliza canais de comunicação entre a instituição, profissionais, pacientes e acompanhantes ou responsáveis?

Premissa: O hospital deve estabelecer, acompanhar e avaliar os canais de comunicação externa e interna da instituição, no intuito de promover ações de melhoria dos serviços prestados.  

Fontes: Formulário com linguagem adequada ao paciente. Respostas encaminhadas às demandas recebidas. Planos de melhoria implementados, que foram elaborados no intuito de corrigir algum processo identificado por meio dos canais de comunicação.  

O rol de requisitos estabelecidos pela legislação, embora limitado, é complexo e envolve uma multiplicidade de processos. Esta primeira versão foi elaborada com contribuição de todas as unidades organizacionais do Ministério da Saúde envolvidas com o Programa. Este Manual deve ser utilizado pela Comissão de Avaliação e pelas instituições de saúde como referência para o cumprimento e avaliação dos requisitos dispostos no Decreto nº 11.791, de 21 de novembro de 2023 e das normas contidas no Anexo XCIII à Portaria de Consolidação GM/MS n.º 5/2017.

A instituição de saúde deverá, obrigatoriamente, anexar o(s) documento(s) pertencentes a cada critério avaliativo que será analisado pela Comissão de Avaliação, englobando os requisitos comuns a todas as áreas e os requisitos específicos da(s) área(s) de atuação pretendidas.

Com base na documentação anexada pela instituição requerente, a Comissão de Avaliação verificará o atendimento de cada requisito técnico previsto no Artigo 38º do Decreto nº 11.791/2023, conforme os critérios avaliativos estabelecidos neste manual.

Para cada CRITÉRIO AVALIATIVO considerado atendido será registrado um ponto. Após a análise, os critérios considerados em conformidade serão contabilizados e sua soma representará a pontuação referente ao requisito técnico correspondente.

Para que o REQUISITO TÉCNICO seja considerado aprovado, a soma dos critérios avaliativos em conformidade deverá ser igual ou maior que 90% do total de critérios daquele requisito.

Após a verificação de conformidade aos requisitos técnicos, poderão obter o reconhecimento de excelência as entidades de saúde que atenderem, no mínimo, 90% (noventa por cento) dos requisitos técnicos comuns e específicos para cada área de atuação pleiteada.

Caso a entidade de saúde obtenha uma pontuação menor do que 90% dos requisitos técnicos, a Comissão de Avaliação emitirá parecer recomendando ao Comitê Gestor do Proadi-SUS a reprovação do reconhecimento de excelência.

A instituição hospitalar poderá solicitar a reconsideração da decisão de não aprovação do Comitê Gestor em até 10 (dez) dias após a publicação do DOU, nos termos do art. 41 da Portaria de Consolidação nº 5, de 28 de setembro de 2017.