Você permite que a Conitec mantenha as informações abaixo em um banco de dados interno?

Permite que a Conitec entre em contato com você ou com a instituição que representa?

Qual(is) doença(s) ou condição(ões) de saúde você representa?

Autorizo o compartilhamento, em caso de necessidade, dos dados aqui fornecidos para outras áreas da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde - SCTIE/MS

Você é:

Data de nascimento:
dd/mm/aaaa

Identidade de gênero:

Autodeclaração de cor e etnia:

Telefone para contato:
Somente números. Ex: DDD + 999..

E-mail:

Estado:

Município:

Qual é a sua escolaridade?

Qual é a sua profissão ou ocupação?

Somando a sua renda com a renda das pessoas que moram com você, quanto é, aproximadamente, a renda familiar mensal?

Qual(is) a(s) doença(s) que você ou seu familiar/atendido está tratando atualmente?

O paciente tem plano de saúde?

Caso tenha plano de saúde, qual o nome do plano?
(Nome do plano ou não se aplica)

Caso tenha plano de saúde, qual o tipo de contratação?

O médico ou serviço de saúde que acompanha o tratamento do paciente é?

É membro de alguma associação ou organização na área?

O paciente consegue realizar todo o tratamento pelo SUS?

O paciente usa algum remédio que retira no SUS?

Caso retire algum remédio no SUS, qual é o remédio?

Além das medicações que utiliza pelo SUS, o paciente precisa adquirir outras medicações em farmácia particular?

Possui associação/filiação a alguma associação de pacientes que atende à condição apresentada?

Caso seja associado/filiado qual o nome da associação?

Para você, o que é Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS)?

Para você, o que são os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas?

Para você, o que é Participação Social?

Para você, qual é a importância do trabalho feito pela Conitec?