1. Deseja contribuir como?

2. Caso esteja contribuindo como representante de Pessoa Jurídica, informe, por favor, o CNPJ e a razão social abaixo:

3. Sexo biológico:

4. Autodeclaração de cor ou etnia:

5. Como você ficou sabendo desta Consulta Pública?

6. Qual a sua opinião sobre a incorporação do medicamento, produto ou procedimento em avaliação?

7. Por favor, comente sobre a sua opinião.

8. Você já teve alguma experiência com o(s) medicamento(s), produto(s) ou procedimento(s) em avaliação?

9. Com qual(is) medicamento(s), produto(s) ou procedimento(s) em avaliação você já teve experiência?

10. Quais resultados positivos e facilidades você percebeu a partir da sua experiência com o(s) medicamento(s), produto(s) ou procedimento(s) em avaliação?

11. Quais resultados negativos e dificuldades você percebeu a partir da sua experiência com o(s) medicamento(s), produto(s) ou procedimento(s) em avaliação?

12. Você já teve alguma experiência com outro(s) medicamento(s), produto(s) ou procedimento(s) para esta doença?

Neste campo considerar medicamento, produto ou procedimento para esta doença.

13. Com qual(is) outro(s) medicamento(s), produto(s) ou procedimento(s) para esta doença você já teve experiência?

14. Quais resultados positivos você percebeu a partir da sua experiência com este(s) outro(s) medicamento(s), produto(s) ou procedimento(s)?

15. Quais resultados negativos você percebeu a partir da sua experiência com este(s) outro(s) medicamento(s), produto(s) ou procedimento(s)?

16. Caso você tenha algum documento para anexar, clique aqui.

* Serão considerados somente dois arquivos por formulário. Em caso de envio superior ao limite, serão considerados os dois últimos documentos anexados.
** Após anexar, volte para essa página. Isso é essencial para finalizar o preenchimento e validar a sua participação.
*** Em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.079, de 14 de agosto de 2018), é obrigatório para anexo de documentos responder às questões a seguir.
**** Não é necessário anexar documentos pessoais.

17. Você autoriza a divulgação, em caso de solicitação, do arquivo em anexo para consulta e análise de terceiros?

18. O arquivo em anexo contém dados pessoais?

* Entende-se por dados pessoais aquelas informações que permitem identificar, direta ou indiretamente, um indivíduo, como nome, RG, CPF, gênero, data e local de nascimento, telefone, endereço residencial, localização via GPS, retrato em fotografia, prontuário de saúde, cartão bancário, renda, entre outros.