DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA
(Portaria Interministerial nº 12/2018 – Art. 3º, § 2º, Itens IX e XI)

Eu, 	,
(nome completo do chamante: cônjuge / companheiro brasileiro ou estrangeiro beneficiário de autorização de residência)

	, nascido(a) em 	/	/	, em 	,
(nacionalidade)	(dia/mês/ano)	(local de nascimento)

portador(a) do passaporte nº 	, expedido em 	/	/	, por
(dia/mês/ano)

	, válido até 	/	/	, declaro, sob as pena da lei,
(país e autoridade emissora do passaporte)	(dia/mês/ano)
para fins de obtenção de Visto de Reunião Familiar (VITEM XI) com base em □ casamento □ união estável em favor de 	,
(nome completo do cônjuge / companheiro requerente do visto)

	, nascido(a) em 	/	/	, em 	,
(nacionalidade)	(dia/mês/ano)	(local de nascimento)

portador(a) do passaporte nº 	, expedido em 	/	/	, por
(dia/mês/ano)

	, válido até 	/	/	, que convivemos em efetiva
(país e autoridade emissora do passaporte)	(dia/mês/ano)

união e residimos / passaremos a residir no Brasil, no seguinte endereço: 	

	.

Taipé, 	/	/	,
(dia/mês/ano)

(assinatura do chamante*)

* Se estrangeiro beneficiário de autorização de residência, Visto nº: 	e/ou RNE nº: 	.

(assinatura do requerente do visto)

A assinatura do declarante deverá ser reconhecida pela Autoridade Consular, cobrando-se os emolumentos previstos da Tabela de Emolumentos Consulares.