Assistência à Saúde Suplementar - Convênios

Publicado em 14/08/2024 12h09 Atualizado em 14/11/2024 11h38

1. Finalidade

Modalidade de assistência suplementar à saúde onde o órgão ou entidade firma convênio com operadoras de planos de assistência à saúde, possibilitando que o servidor ativo ou inativo, seus dependentes e pensionistas utilizem os serviços oferecidos pela prestadora e realize o pagamento preferencialmente por meio de desconto em Folha de Pagamento.
Atualmente, o INSS possui convênio firmado com as operadoras conveniadas GEAP - Autogestão em Saúde, e Fundação ASSEFAZ.
O serviço abrange o requerimento, ingresso, alterações de plano e/ou dependentes, solicitação de portabilidade e cancelamento.

2. Quem tem direito

Servidores inativos.

Pensionistas.

Na qualidade de dependente do servidor:

I. Cônjuge ou companheiro na união estável.

II. Caso o servidor não tenha cônjuge ou companheiro de união estável como beneficiário, será considerada a pessoa separada, divorciada, ou que teve a união estável reconhecida e dissolvida judicial ou extrajudicialmente, com percepção de pensão alimentícia.

III. Filhos e enteados, até a véspera em que completarem 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez.

IV. Filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) até data em que completarem 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação.

V. Menor sob guarda ou tutela concedidas por decisão judicial, enquanto permanecer nessa condição.

3. Como requerer

Através do aplicativo ou site SOUGOV.BR nos casos de concessão, alteração, cessação ou reingresso

Devem ser anexados ao requerimento os documentos necessários ao reconhecimento do direito.

O passo a passo para realização do requerimento está disponível no site GOV.BR.

4. Documentos necessários

Requerimento preenchido correspondente ao tipo de solicitação, disponível no site da operadora (GEAP e ASSEFAZ);

Documentos de identificação oficial e Cadastro de Pessoa Física - CPF do(s) beneficiário(s).

Para beneficiários que não estejam cadastrados no sistema SIAPE como dependentes do servidor, documentos que comprovem a dependência ou relação familiar dos beneficiários em relação ao servidor.
Para os casos de atualização de dados cadastrais, documentos que comprovem as alterações solicitadas.

5. Como acompanhar o requerimento

Após cadastrado o requerimento, é gerado um protocolo referente ao assunto, que pode ser acompanhado através do telefone 1358, site https://meu.inss.gov.br/, ou pelo aplicativo de celular MeuINSS, com acesso através de login e senha do titular.
Através desse protocolo, são emitidas comunicações, informações e solicitações de complementação de documentos sobre o requerimento em análise.
Documentos, solicitações, informações e cumprimento de exigência, podem ser anexados ao processo em análise, no protocolo gerado, pelo site ou aplicativo MeuINSS, enquanto este não for concluído.
O resultado da análise do requerimento também poderá ser acompanhado pelo site ou aplicativo SOUGOV.BR.

6. Informações complementares

Vedações

I. É vedado o acúmulo das modalidades de auxílio à saúde suplementar por convênio com o auxílio de caráter indenizatório, ou de duas dessas mesmas modalidades.

II. A falta de margem consignável para lançamento dos débitos, não exclui o direito da contratação do plano de saúde. Nesse caso, o titular deverá providenciar a regularização dos débitos junto à operadora.

III. Pensionistas não podem inscrever beneficiários na condição de dependente.

2. Deveres do interessado

I. É dever do beneficiário titular manter atualizadas as suas informações cadastrais e as de seus dependentes.

II. Os interessados admitidos como beneficiários junto às operadoras, que não se enquadram como dependentes para fins de auxílio à saúde suplementar por convênio, da União, devem contatar diretamente a operadora.

III. No caso de débitos não quitados, a operadora de serviços de saúde notificará o interessado para ciência, regularização e possibilidade de cancelamento.

7. Custeio e pagamento

O órgão ou entidade que firma o convênio, repassa mensalmente o valor per capta a título de patrocínio junto a conveniada (custeio patronal), conforme valores constantes na Portaria MGI nº 2.829, de 29 de abril de 2024.
O repasse do custeio patronal é feito através do crédito e desconto do valor, na Folha de Pagamento do interessado.
Já os beneficiários contribuem com o valor do plano de saúde contratado, independentemente do valor do custeio patronal.
Os demais valores referentes à prestação de serviços de saúde (para os planos com coparticipação), também podem ser lançados na Folha de Pagamento do interessado.
Os valores dos custos com procedimentos realizados, lançados em Folha de Pagamento, não podem exceder a 30% da remuneração bruta do titular por mês.
Caso a folha de pagamento seja suspensa ou cessada, o interessado deverá providenciar os acertos financeiros pendentes junto à operadora do plano de saúde e manifestar-se sobre a manutenção do plano de saúde contratado, até sua reativação.

8. Portabilidade

A situação da portabilidade deve ser comunicada diretamente à operadora, porém o fluxo processual junto ao INSS não é dispensado. Assim, para que a portabilidade seja realizada, devem ser apresentados todos os documentos necessários para ingresso ou encerramento do plano contratado, para fins de acertos sistêmicos e financeiros.

9. Reingresso

O reingresso é o retorno de um beneficiário ao convênio, não obrigatoriamente no mesmo plano anteriormente contratado e somente será autorizado caso não exista débito do interessado junto à conveniada. O interessado deverá regularizar eventuais débitos antes do reingresso.

10. Alteração de dados cadastrais

No caso de alterações de dados cadastrais do titular ou de dependente, é necessária a comunicação com a devida comprovação junto ao INSS.
De posse das novas informações, o INSS providenciará a atualização dos dados cadastrais em sua base de dados e informará à conveniada, para que esta também atualize sua base de dados.

11. Cessação

Os beneficiários podem requerer a cessação do convênio a qualquer momento.
Na cessação, deverão ser regularizadas eventuais pendências financeiras.
Em caso de óbito do titular, os dependentes podem permanecer no plano, desde que procurem a operadora no prazo de 30 dias e assumam o pagamento do seu plano integralmente. O reingresso não é admitido para esses beneficiários.

12. Comunicações e prazos

Prazo para a conclusão do processo é de 45 dias, em média.   
É dever do interessado manter atualizadas as suas informações cadastrais e as de seus dependentes.
Caso necessário, a DIAT-RPPU poderá solicitar a apresentação de documentos complementares, necessários à análise do processo, com prazo de 30 dias para cumprimento.
Quando a notificação é enviada por meios eletrônicos, é contada ciência presumida após 5 (cinco) dias a partir da data de sua disponibilização.
A ausência de manifestação do interessado enseja na análise e conclusão do processo com base nos elementos presentes; ou no arquivamento do pedido, quando a ausência do documento impeça a conclusão da análise.

13. Fluxo processual

Assim que analisado, a DIAT-RPPU procederá aos acertos financeiros e sistêmicos, para que a operadora de plano de saúde possa lançar os devidos descontos no contracheque do titular, ou no caso de cessação, encerrar o repasse da saúde suplementar e inviabilizar o lançamento dos descontos em Folha de Pagamento junto à operadora.
No caso do reingresso, a DIAT-RPPU somente poderá efetivar a concessão do benefício, após a manifestação da operadora sobre a existência ou não de débitos, também via ofício.
Após efetuados os acertos sistêmicos e oficiada a operadora, a tarefa será encerrada e o processo concluído.