Tratamento do tabagismo

Rede de Tratamento do tabagismo no SUS

O Instituto Nacional de Câncer (INCA) é o órgão do Ministério da Saúde (MS) responsável pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) e pela articulação da rede de tratamento do tabagismo no Sistema Único de Saúde (SUS), em parceria com estados, municípios e Distrito Federal. A rede foi organizada, seguindo a lógica de descentralização do SUS para que houvesse o gerenciamento regional do Programa tendo como premissa a intersetorialidade e a integralidade das ações. Cabe lembrar que desde 1989, o INCA desenvolve ações voltadas para o tratamento do tabagismo.

Atualmente, nos 26 estados da Federação e no Distrito Federal, as secretarias estaduais de saúde possuem coordenações do Programa de Controle do Tabagismo que, por sua vez, descentralizam as ações para seus respectivos municípios atuando de forma integrada.

Assim, o tratamento de tabagismo no Brasil é desenvolvido com base nas diretrizes do PNCT que está sob a coordenação e gerenciamento da Divisão de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco (Ditab), do INCA.

As ações educativas, legislativas e econômicas desenvolvidas no Brasil vêm gerando uma diminuição da aceitação social do tabagismo, fazendo com que um número cada vez maior de pessoas queira parar de fumar, evidenciando a importância de priorizar o tratamento do fumante como uma estratégia fundamental no controle do tabagismo.

Neste sentido, desde 2002, o Ministério da Saúde vem publicando e atualizando portarias que incluem o tratamento do tabagismo na rede SUS – tanto na atenção básica quanto na média e alta complexidade. Tais portarias definem formas de abordagem para o tratamento do tabagismo, aprovam o plano para implantação, protocolo clínico e diretrizes terapêuticas, determinam a disponibilização pelo Ministério da Saúde aos municípios com unidades de saúde que realizam o tratamento para o tabagismo, dos materiais de apoio e medicamentos utilizados para esse fim, formas de adesão ao tratamento do tabagismo pelos municípios, além de definir o financiamento dos procedimentos a serem utilizados (INCA, 2019a, 2019b, 2019c, 2019d, 2019e; Brasil, 2020).

É importante destacar que ao ingressar no programa de tratamento do tabagismo, as gestões das diferentes instâncias assumem o compromisso de organização e implantação das ações para o cuidado da pessoa tabagista.

O tratamento no  SUS inclui avaliação clínica, abordagem mínima ou intensiva, individual ou em grupo e, se necessário, terapia medicamentosa juntamente com a abordagem intensiva. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo (PCDT) é um documento oficial do SUS que estabelece os critérios para o diagnóstico do tabagismo, o tratamento, o uso de medicamentos e outros insumos apropriados, o acompanhamento e também trata dos resultados terapêuticos. Cabe lembrar que com a publicação da Portaria nº 571/GM/MS, de 05 de abril de 2013, foram revogadas a Portaria nº 1.035/GM/MS, de 31 de maio de 2004 e a Portaria nº 442/SAS/MS, de 13 de agosto de 2004 e seus anexos, cujas orientações foram posteriormente revalidadas pela Portaria nº 761/SAS/MS de 21 de junho de 2016 até que fosse aprovado e publicado o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo com as adequações metodológicas orientadas pela Conitec (Brasil, 2020). Portanto, o atual PCDT substitui as orientações técnicas do tratamento do tabagismo constantes no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Dependência à Nicotina - constantes do Anexo II da Portaria nº 442/SAS/MS, de 13 de agosto de 2004. 

Adicionalmente, convém ressaltar que foi publicada a Portaria GM/MS nº 908, de 20 de abril de 2022, que dispõe sobre as diretrizes para a organização dos serviços e do cuidado à pessoa tabagista no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da alteração do Capítulo IV, do Anexo IV da Portaria de Consolidação GM/MS nº 3, de 28 de setembro de 2017. Posteriormente, a Portaria GM/MS Nº 502, de 1º de junho de 2023 instituiu o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Desta forma, a Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 28 de setembro de 2017, foi alterada e passa a vigorar acrescida do Anexo IX-A na forma do Anexo à Portaria GM/MS Nº 502. Este Anexo apresenta as diretrizes, os eixos estruturantes, os objetivos e as atribuições do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e do Distrito Federal no âmbito do PNCT.

É importante salientar que as orientações do Programa Nacional de Controle do Tabagismo estão de acordo com as principais diretrizes internacionais relacionadas ao tratamento do tabagismo. Dessa forma, o SUS oferece ao fumante brasileiro que deseje parar de fumar um tratamento adequado, com metodologia embasada em evidências científicas.

Por que as pessoas fumam?

A nicotina, presente em qualquer derivado do tabaco é considerada droga por possuir propriedades psicoativas, ou seja, ao ser inalada produz alteração no sistema nervoso central, trazendo modificação no estado emocional e comportamental do usuário que pode induzir ao abuso e dependência. O quadro de dependência resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo para consumir a droga, estabelecendo-se assim um padrão de auto-administração caracterizado pela necessidade tanto física quanto psicológica da substância, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais à saúde.

Muitos são os fatores que podem levar a pessoa a experimentar drogas, já que é histórica a tendência humana de buscar formas de alterar sua consciência de modo a produzir prazer e modificar seu humor. De maneira geral a possibilidade do encontro com a droga se dá na adolescência, fase caracterizada por muitas transformações físicas e emocionais, angústias e busca de respostas.

Dependendo da suscetibilidade individual, alguns fatores serão decisivos para estimular o indivíduo atender a essa tendência humana de buscar nas drogas o alívio para suas tensões, tais como a aceitação social de uma determinada substância, seu fácil acesso, uso da droga por pessoas que tenham papel de modelos de comportamento. Portanto, a sociedade pode contribuir de maneira significativa para que o uso seja estimulado, causando adoecimentos em larga escala.

No caso do tabagismo vale destacar o papel que a publicidade exerceu e exerce na adoção do consumo de derivados do tabaco, especialmente cigarro. A publicidade veiculada pelas indústrias aliou as demandas sociais e as fantasias dos diferentes grupos (adolescentes, jovens, mulheres, faixas economicamente mais pobres e com menor nível de escolaridade, entre outras.) ao uso do cigarro. A manipulação psicológica embutida na publicidade de cigarros procura criar a impressão, principalmente entre os adolescentes e jovens, de que o tabagismo é muito mais comum e socialmente aceito do que é na realidade. Para isso, utiliza a imagem de ídolos e modelos de comportamento de determinado público-alvo, portando cigarros ou fumando-os, ou seja, uma forma indireta de publicidade que ainda tem forte influência no comportamento tanto dos adolescentes e jovens quanto dos adultos. A publicidade direta era feita por veículos de comunicação de massa, por anúncios atraentes e bem produzidos, o que está proibido no Brasil desde 1996.

O reconhecimento do papel da publicidade na adesão de novos consumidores de tabaco, fez com que ações legislativas fossem instituídas a fim de desestimular a iniciação ao uso como a Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996 que em seu artigo 3º determina: "(...) é vedada, em todo o território nacional, a propaganda comercial de cigarros, cigarrilhas, charutos, cachimbos ou qualquer outro produto fumígeno, derivado ou não do tabaco, com exceção apenas da exposição dos referidos produtos nos locais de vendas, desde que acompanhada das cláusulas de advertência (Redação dada pela Lei nº 12.546, de 2011). Dessa forma, a propaganda comercial dos produtos referidos nesse artigo deverá ajustar-se às seguintes diretrizes: não sugerir o consumo exagerado ou irresponsável, nem a indução ao bem-estar ou saúde, ou fazer associação a celebrações cívicas ou religiosas; não induzir as pessoas ao consumo, atribuindo aos produtos propriedades calmantes ou estimulantes, que reduzam a fadiga ou a tensão, ou qualquer efeito similar; não associar ideias ou imagens de maior êxito na sexualidade das pessoas, insinuando o aumento de virilidade ou feminilidade de pessoas fumantes; não associar o uso do produto à prática de atividades esportivas, olímpicas ou não, nem sugerir ou induzir seu consumo em locais ou situações perigosas, abusivas ou ilegais; não empregar imperativos que induzam diretamente ao consumo; não incluir a participação de crianças ou adolescentes (Brasil,1996).

Além disso, pais ou responsáveis, parentes, professores, ídolos e amigos também exercem uma grande influência. O consumo de tabaco pelos pais ou responsáveis e a atitude permissiva desses diante do uso por seus filhos promovem a aceitação social do tabaco entre as crianças, adolescentes e jovens e contribuem para incentivar o uso. De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (2019), com relação ao consumo de cigarros, entre os escolares de 13 a 15 anos de idade no Brasil, o percentual que experimentou cigarro alguma vez na vida foi de 15,61% para os meninos e de 18,43% para as meninas (IBGE, 2021).

Outro fator que pode explicar o grande número de adolescentes fumantes é a venda ilegal de cigarros e outros produtos derivados do tabaco a menores de 18 anos. Dados da Vigilância do Tabagismo em Escolares (VIGESCOLA, 2002 - 2009) informam que a maioria dos adolescentes que participou da pesquisa afirmou nunca ter sido impedida de comprar cigarros em lojas em função da idade. Além disso, quanto à forma de aquisição do cigarro (por unidade ou por maço), chama atenção a alta prevalência de adolescentes que compraram cigarro por varejo (unidade) de forma ilegal, em todas as cidades analisadas. Esses fatores podem estar contribuindo para a experimentação do cigarro e o início do fumo entre os adolescentes (INCA, 2011).

Os resultados das medidas de restrição à publicidade no controle do tabagismo em vários países mostram que esse é um instrumento legítimo e necessário para a redução do consumo, associado à medidas legislativas, econômicas e educativas, entre outras.

Quer parar de fumar?

Equivocadamente muitas pessoas acreditam que o tabagista é um “viciado", “sem força de vontade", “que não deixa de fumar porque não quer". Não é isso. Na verdade quem fuma sofre de dependência química, ou seja, é alguém que ao tentar deixar de fumar, se defronta com grandes desconfortos físicos e psicológicos que trazem sofrimento, e que pode impor a necessidade de várias tentativas até que finalmente consiga abandonar o tabaco. Entender o que acontece com o tabagista e suas tentativas de parar de fumar é fundamental para que se possa ter a real dimensão do problema. Portanto, se você quer parar de fumar comece escolhendo uma data para ser o seu primeiro dia sem cigarro. Este dia não precisa ser um dia de sofrimento. Faça dele uma ocasião especial e procure programar outra coisa que goste de fazer para se distrair e relaxar.

Quer parar de fumar? Saiba onde é oferecido tratamento no seu estado. Para informações mais detalhadas, favor consultar a coordenação de controle do tabagismo da sua secretaria estadual e/ou municipal de saúde.

Abordagem

Fumar é um comportamento extremamente reforçado diariamente. A abordagem tendo por base o modelo cognitivo comportamental é a técnica recomendada para o tratamento do tabagista.

Entre suas premissas está o entendimento de que o ato de fumar é um comportamento aprendido, desencadeado e mantido por determinadas situações e emoções, que leva a dependência devido às propriedades psicoativas da nicotina. O tratamento objetiva, portanto, a aprendizagem de um novo comportamento, através da promoção de mudanças nas crenças e desconstrução de vinculações comportamentais ao ato de fumar, combinando intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais.

Apoio medicamentoso

O uso de medicamentos tem um papel bem definido no processo de cessação do tabagismo, que é o de minimizar os sintomas da síndrome de abstinência à nicotina, facilitando a abordagem intensiva do tabagista. Medicamentos não devem ser utilizados isoladamente, e sim em associação com uma boa abordagem. É fundamental que o tabagista se sinta mais confiante para exercitar e por em prática as orientações recebidas durante as sessões da abordagem intensiva.
Os medicamentos disponibilizados pelo Ministério da Saúde para o tratamento do tabagismo na rede do SUS são os seguintes: terapia de reposição de nicotina (adesivo transdérmico e goma de mascar) e o cloridrato de bupropiona (Brasil, 2020).

Abstinência

Considerada uma droga bastante danosa, a nicotina atua no sistema nervoso central como a cocaína, heroína, álcool, com uma diferença: leva entre 7 a 19 segundos para chegar ao cérebro. É normal, portanto, que, ao parar de fumar, os primeiros dias sem cigarros sejam os mais difíceis, porém as dificuldades tendem a ser menores com o tempo.

Quando o fumante para de fumar, pode apresentar alguns sintomas desagradáveis, tais como: dor de cabeça, tonteira, irritabilidade, agressividade, alteração do sono, dificuldade de concentração, tosse, indisposição gástrica e outros. Esses sintomas caracterizam a síndrome de abstinência da nicotina, porém, não acontecem com todos os fumantes que param de fumar. Quando acontecem, tendem a desaparecer em uma a duas semanas (alguns casos podem chegar a 4 semanas).

Alguns dos sintomas, como dor de cabeça, tonteira e tosse são sinais do restabelecimento do organismo. O sintoma mais intenso, e mais difícil de se lidar, é a chamada “fissura" (grande vontade em fumar). É importante saber que a “fissura" geralmente não dura mais que 5 minutos, e tende a ficar mais tempo que os outros sintomas. Porém, ela vai reduzindo gradativamente a sua intensidade e aumentando o intervalo entre um episódio e outro.

Recaída

A recaída se caracteriza pelo retorno ao consumo de cigarros após parar de fumar. Na condição de tabagista o paciente vai ao longo de sua vida estabelecendo associações com seu cotidiano e o comportamento de fumar. Ao deixar de fumar e realizar determinadas ações que se tornaram condicionamentos, o desejo de fumar poderá surgir e a recaída ocorrer.

A manutenção de uma mudança pode exigir a construção de um conjunto de habilidades e estratégias diferentes daquelas que foram inicialmente necessárias para a obtenção da mudança. Se a recaída ocorrer não deve ser encarada como fracasso. Comece tudo novamente e procure ficar mais atento ao que fez você voltar a fumar. Dê-se várias chances até conseguir.

Aumento de peso

A preocupação com o ganho de peso é uma das maiores barreiras para que alguns fumantes tomem a decisão de parar de fumar, ou recaiam após terem parado de fumar. É importante entender que geralmente o ganho de peso após a cessação do tabagismo é temporário, sendo que na maioria dos casos, ocorre nos primeiros meses pós-cessação.

Portanto, se a fome aumentar, não se assuste, é normal um ganho de peso, pois seu paladar vai melhorando e o metabolismo se normalizando.

De qualquer forma, procure não comer mais do que o de costume. Evite doces e alimentos gordurosos. Mantenha uma dieta equilibrada com alimentos naturais e de baixa caloria, frutas, verduras e legumes. Faça atividade física, pois ajuda no controle do peso. Beba sempre muito líquido, de preferência água e sucos naturais. No início, evite café e bebidas alcoólicas, pois eles estimulam a vontade de fumar.

Benefícios

Parar de fumar sempre vale a pena em qualquer momento da vida, mesmo que o fumante já esteja com alguma doença causada pelo cigarro, tais como câncer, enfisema ou derrame. A qualidade de vida melhora muito ao parar de fumar. Veja o que acontece se você parar de fumar agora:

• Após 20 minutos, a pressão sanguínea e a pulsação voltam ao normal.
• Após 2 horas, não há mais nicotina circulando no sangue.
• Após 8 horas, o nível de oxigênio no sangue se normaliza.
• Após 12 a 24 horas, os pulmões já funcionam melhor.
• Após 2 dias, o olfato já percebe melhor os cheiros e o paladar já degusta melhor a comida.
• Após 3 semanas, a respiração se torna mais fácil e a circulação melhora.
• Após 1 ano, o risco de morte por infarto do miocárdio é reduzido à metade.
• Após 10 anos, o risco de sofrer infarto será igual ao das pessoas que nunca fumaram.

Quanto mais cedo você parar de fumar menor o risco de adoecer.

Os materiais do tratamento do tabagismo estão disponíveis junto com as demais publicações neste Portal.

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS Nº 571 de 05 de abril de 2013. Diário Oficial da União de 08 de abril de 2013, p. 56 e 57. Brasília, Distrito Federal.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS/Nº 1.035 de 31 de maio de 2004. Diário Oficial da União de 01 de junho de 2004, Brasília, Distrito Federal.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria MS/SAS/Nº 442 de 13 de agosto de 2004. Diário Oficial da União de 16 de agosto de 2004, Brasília, Distrito Federal.

BRASIL. Portaria Conjunta nº 10, de 16 de abril de 2020. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-conjunta-n-10-de-16-de-abril-de-2020-253756566 Acesso em: 17 fev. 2022.

BRASIL. Lei nº 9.294, de 15 de julho de 1996. Dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígeros, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos agrícolas, nos termos do § 4° do art. 220 da Constituição Federal. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9294.htm Acesso em: 17 fev. 2022.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar: 2019. Rio de Janeiro: IBGE, 2021.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Manual do coordenador: Deixando de fumar sem mistérios, 2. ed. Rio de Janeiro: Inca, 2019a.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Entender por que se fuma e como isso afeta a saúde: manual do participante. Sessão 1, 2. ed. Rio de Janeiro: Inca, 2019b.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Os primeiros dias sem fumar: manual do participante. Sessão 2, 2. ed. Rio de Janeiro: Inca, 2019c.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Como vencer os obstáculos para permanecer sem fumar: manual do participante. Sessão 3, 2. ed. Rio de Janeiro: Inca, 2019d.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Benefícios obtidos após parar de fumar: manual do participante. Sessão 4, 2. ed. Rio de Janeiro: Inca, 2019e.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Vigilância de Tabagismo em Escolares. Realizado no Brasil, entre 2002 e 2009. VIGESCOLA. Rio de Janeiro: INCA, 2011.