Detecção precoce

As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população sem sinais e sintomas sugestivos de câncer de mama, com o objetivo de identificar alterações sugestivas de câncer e encaminhar as mulheres com resultados anormais para investigação diagnóstica) (WHO, 2007; INCA, 2021).

As Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil apresentam as atuais recomendações para diagnóstico precoce e rastreamento (INCA, 2015; Migowski, 2018a). A elaboração das Diretrizes se baseou em ampla e rigorosa revisão sistemática da literatura (Migowski, 2018b) e devem orientar os profissionais de saúde em suas práticas clínicas (Migowski, 2018c).

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2007). Nessa estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde tanto na atenção primária quanto nos serviços de referência para investigação diagnóstica. São considerados sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama e de referência urgente para a confirmação diagnóstica:

• Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos.
• Nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual.
• Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade.
• Descarga papilar sanguinolenta unilateral.
• Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos.
• Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral.
• Presença de linfadenopatia axilar.
• Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como pele com aspecto de casca de laranja.
• Retração na pele da mama.
• Mudança no formato do mamilo.

Na década de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratégia para diminuir o diagnóstico de tumores de mama em fase avançada. Ao final da década de 1990, ensaios clínicos mostraram que o autoexame não reduzia a mortalidade pelo câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar consciente para a saúde das mamas (Thornton e Pillarisetti, 2008).

Essa estratégia de conscientização destaca a importância do diagnóstico precoce e busca orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais suspeitos de câncer de mama.

A orientação é que a mulher observe e palpe suas mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem necessidade de aprender um técnica de autoexame ou de seguir uma periodicidade regular e fixa, valorizando a descoberta casual de pequenas alterações mamárias suspeitas. É necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico, em qualquer idade, sempre que perceber alguma alteração suspeita em suas mamas. O sistema de saúde precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnósticos em tempo oportuno. Prioridade na marcação de exames deve ser dada às mulheres sintomáticas, que já apresentam lesão palpável na mama ou outro sinal de alerta.

Os homens devem também serem orientados a ficarem atentos às suas mamas, em caso de alterações suspeitas, e a buscarem avaliação médica.

A estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de apresentação avançada do câncer de mama. 

Rastreamento

O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia que deve ser dirigida às mulheres na faixa etária e periodicidade em que há evidência conclusiva sobre redução da mortalidade por câncer de mama e na qual o balanço entre benefícios e danos à saúde dessa prática é mais favorável. Os potenciais benefícios do rastreamento bienal com mamografia em mulheres de 50 a 69 anos são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para a mulher; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida); e, em menor grau, o risco da exposição à radiação ionizante em baixas doses, especialmente se for realizado com frequência acima da recomendada ou sem controle de qualidade (INCA, 2015).

O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo organizado convida formalmente as mulheres na faixa etária alvo para os exames periódicos, além de garantir controle de qualidade, seguimento oportuno e monitoramento em todas as etapas do processo. A experiência internacional tem mostrado que o segundo modelo apresenta melhores resultados e menores custos (Brasil, 2021).

Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e, sobretudo, tratamento adequado e oportuno, a mortalidade por câncer de mama vem diminuindo. O impacto do rastreamento na mortalidade por essa neoplasia justifica sua adoção como política de saúde pública, tal como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (Iarc, 2016).

No Brasil, conforme as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, a mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de mama.

A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos uma vez a cada dois anos*. A mamografia nessa faixa etária na periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável (INCA, 2015; Migowski et al. 2018).

*Incluem-se também nessa recomendação os homens trans e pessoas não-binárias assignadas no feminino ao nascer, que mantêm as suas mamas.

Aproximadamente 5% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com alto risco para desenvolvimento dessa neoplasia. Ainda não existem ensaios clínicos que tenham identificado estratégias de rastreamento diferenciadas e eficazes para redução de mortalidade nesse subgrupo. Portanto, recomenda-se acompanhamento clínico individualizado para essas mulheres.

Alto risco de câncer de mama relaciona-se à forte predisposição hereditária decorrente de mutações genéticas. As mais comumente associadas são as dos genes BRCA 1 e 2 (síndrome de câncer de mama e ovário hereditários), que representam de 30 a 50% dos casos. Mas mutações genéticas também foram encontradas em outros genes como: PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C e RAD51D (Breast Cancer Association Consortium, 2021), TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) e PTEN (síndrome de Cowden) (Mitchell et al, 2017; Migowski et al. 2018a). Também constitui alto risco o histórico de radioterapia supra diafragmática antes dos 36 anos de idade para tratamento de linfoma de Hodgkin (Swerdlow, 2012; Migowski et al. 2018a).

O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:

• Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada.
• Alcançar a meta de cobertura da população-alvo.
• Garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno.
• Garantir a qualidade das ações.
• Monitorar e gerenciar continuamente as ações.

A existência de rastreamento mesmo com boa cobertura não prescinde das estratégias de diagnóstico precoce, pois são abordagens complementares (Migowski et al. 2018).

Eixos de atuação da detecção precoce do INCA

Produção e Disseminação do Conhecimento

O INCA/Ministério da Saúde elabora diretrizes para a detecção precoce do câncer e desenvolve estudos para subsidiar a gestão e o monitoramento da rede de atenção oncológica do SUS. As Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil e os Parâmetros técnicos para o rastreamento do câncer de mama são os atuais documentos de referências.

Gestão da Informação

O INCA é atualmente o gestor do Sistema de Informação do Câncer (Siscan), uma ferramenta de apoio à gestão para monitorar as ações de detecção precoce do câncer de mama. Lançado em 2013, vem sendo implantado em todo território nacional, substituindo e integrando o SISMAMA e o SISCOLO. Os dados gerados pelo sistema permitem avaliar a oferta de mamografias para a população alvo e estimar sua cobertura, avaliar a qualidade dos exames, a distribuição dos diagnósticos, a situação do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de controle da doença.

O Siscan é utilizado por unidades de saúde, clínicas radiológicas, laboratórios de citopatologia e histopatologia que realizam exames pelo Sistema Único de Saúde e nas coordenações estaduais, regionais, municipais e intramunicipais responsáveis pelo acompanhamento das ações de detecção precoce do câncer. Acesse aqui o Manual do Siscan (módulos 1 e 2) e os formulários de solicitação e resultados de exames utilizados no sistema.

Periodicamente o INCA divulgava o Informativo Detecção Precoce, com análises de indicadores das ações de controle dos cânceres de mama e do colo do útero, baseadas em dados do Siscan e outros sistemas de informação. Outros tipos de câncer foram tratados em algumas edições. A partir de 2024, a proposta do Informativo foi incorporada a publicações anuais que apresentam um panorama dos indicadores de controle do câncer de mama e do câncer do colo do útero. Já está disponível a publicação Controle do Câncer de Mama no Brasil: Dados e Números 2024.

Educação à Distância

O INCA oferece Curso para profissionais da atenção primária à saúde (médicos, enfermeiros e dentistas), que atuam principalmente no Sistema Único de Saúde (SUS). A programação apresenta os fundamentos conceituais da detecção precoce e as recomendações para a detecção precoce dos tipos de câncer mais prevalentes. O curso EAD Detecção Precoce dispõe de acompanhamento online por docentes e são abertas duas turmas por ano.

Comunicação em Saúde

Ações de comunicação e mobilização em saúde são estratégicas para o controle do câncer e devem ocorrer em todas as esferas de gestão. Os materiais informativos sobre a detecção precoce do câncer de MAMA ou COLO para a população e profissionais de saúde, tais como folder, cartazes, cards para as redes sociais, vídeo, exposições e outros, podem ser acessados em publicações.

Programa de Qualidade da Mamografia

O Programa de Qualidade da Mamografia (PQM) é uma iniciativa do INCA que avalia a qualidade das mamografias oferecidas à população, segundo critérios e parâmetros estabelecidos na legislação vigente. Tem como objetivo garantir os benefícios e minimizar os riscos associados a este método, utilizado na detecção precoce do câncer de mama. O PQM possui duas fases de avaliação. A primeira avalia o desempenho dos equipamentos através da avaliação da dose de radiação e da qualidade da imagem de um simulador de mama (phantom) e a segunda avalia o desempenho dos profissionais envolvidos no processo através da avaliação das imagens clínicas e dos laudos. Os serviços que recebem algum tipo de reprovação em alguma fase do ciclo de avaliações recebem recomendações de ajustes das não conformidades encontradas. Após as correções, é solicitado que encaminhem as amostras de materiais da primeira ou segunda fase para nova avaliação. Essa prática se repete até que o serviço alcance a aprovação, destacando assim, a natureza educativa do programa. Acesse dados do PQM.

Referências

BREAST CANCER ASSOCIATION CONSORTIUM et al. Breast Cancer Risk Genes - Association Analysis in More than 113,000 Women. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 384, n. 5, p. 428-439, Feb 2021. DOI 10.1056/NEJMoa1913948. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1913948?articleTools=true. Acesso em: 23 set 2024.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2015. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/diretrizes-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-mama-no-brasil Acesso em: 23 jul. 2021.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer Acesso em: 19 jul. 2021.

INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Breast cancer screening. Lyon: IARC, 2016. (IARC handbooks of cancer prevention, v. 15). Disponível em: https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Iarc-Handbooks-Of-Cancer-Prevention/Breast-Cancer-Screening-2016. Acesso em: 13 set. 2020.

MIGOWSKI, A. et al. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. I – Métodos de elaboração. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 6, p. e00116317, 2018a. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000600501&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 15 set. 2020.

MIGOWSKI, A. et al. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. II – Novas recomendações nacionais, principais evidências e controvérsias. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n. 6, p. e00074817, 2018b. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2018000600502&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 15 set. 2020.

MIGOWSKI, A. et al. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. III – Desafios à implementação. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 34, n.6, p. e00046317, 2018c. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/csp/v34n6/1678-4464-csp-34-06-e00046317.pdf. Acesso em: 13 jul. 2020.

MIGOWSKI, A.; CORRÊA, F. Recomendações para detecção precoce de câncer durante a pandemia de covid-19 em 2021. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 23, n.1, p.235-240, 2020. Disponível em: https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps/article/view/33510/22826. Acesso em: 06 agosto 2021.

MITCHELL, R. N. et al. Fundamentos de patologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

SWERDLOW, A. J. et al. Breast cancer risk after supradiaphragmatic radiotherapy for Hodgkin’s lymphoma in England and Wales: a National Cohort Study. Journal of Clinical Oncology, Alexandria, VA, v. 30, n. 22, p. 2745-2752, Aug 2012.

THORNTON, H.; PILLARISETTI, R. R. 'Breast awareness' and 'breast self-examination' are not the same. What do these terms mean? Why are they confused? What can we do?. European Journal of Cancer, Oxford, v. 44, n. 15, p. 2118-2121, Oct 2008. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959804908006643?via%3Dihub. Acesso em: 27 maio 2021.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Early detection. Geneva: WHO, 2007. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3). Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pdf?sequence=1. Acesso em: 15 jun. 2021.