Versão para profissionais de saúde

Manter o peso corporal adequado diminui o risco de câncer de tireoide. Alterações biológicas decorrentes do excesso de gordura corporal  que explicam o aumento do risco de câncer incluem: hiperinsulinemia, resistência à insulina, regulação positiva de fatores de crescimento semelhantes à insulina, modificação do metabolismo de hormônios sexuais, inflamação crônica, alterações na produção de adipocinas e fatores de crescimento vascular pelo tecido adiposo, estresse oxidativo e alterações na função imune.

Exposição a raio X, iodo radioativo, incluindo iodo-131, fósforo 32 e estrôncio 90 aumentam o risco de câncer de tireoide.

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar os pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007).

Rastreamento

 O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico, na qual o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que dão a sensação de falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem ameaça à vida) e os possíveis riscos do teste elegível (BRASIL, 2010; INCA,2021).

Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de tireoide traga mais benefícios do que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado (WHO, 2007; USPSTF, 2017).

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2017). Nessa estratégia, destaca-se a importância de a população e os profissionais estarem aptos para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como haver acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.

O diagnóstico precoce do câncer de tireóide deve ser buscado principalmente com a investigação de nódulo inexplicado na tireóide (NICE, 2015): Devemos fazer uma observação em relação aos carcinomas medulares da tireóide que devem ter uma investigação familiar.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf. Acesso em: 25 jul. 2023.    

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Detecção precoce do câncer. – Rio de Janeiro : INCA, 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document/deteccao-precoce-do-cancer_0.pdf . Acesso em: 25 jul. 2023.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. NICE Guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015. Disponível em:  https://www.nice.org.uk/guidance/ng12. Acesso em: 22 Ago 2023.

U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Thyroid Cancer: Screening. Published: 09 May 2017. Disponível em: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/thyroid-cancer-screening. Acesso em: 22 Ago 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Early detection. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3. Geneva: WHO, 2007. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pdf?sequence=1.   Acesso em: 25 jul. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. Geneva: WHO; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241511940.   Acesso em: 25 jul. 2023.

Na maior parte dos pacientes o carcinoma de tireoide é assintomático. O doente descobre nódulos na tireoide através de exames solicitados por outros médicos, especialmente clínicas de check up e ginecologistas. Quando o nódulo tem um maior volume, o doente pode apresentar sintomas compressivos, como disfagia. Disfonia pode sugerir paralisia de corda vocal por invasão do nervo laríngeo recorrente, assim como dispneia. A presença de hemoptoicos em doentes com massas tireoidianas necessitam de broncoscopia para avaliar invasão do tumor para a luz traqueal.  Pacientes com nódulos suspeitos na tireoide e linfonodomegalias cervicais devem ser investigados quanto à presença de doença nodal cervical.

O câncer da tireoide apresenta-se comumente como nódulo detectado pela palpação ou detectado pela ultrassonografia cervical. Embora os nódulos tireoidianos sejam comuns, com prevalência entre 4% a 50%, dependendo dos procedimentos diagnósticos utilizados e da idade das pessoas, o câncer da tireoide é raro.

A ultrassonografia é o método de escolha para a avaliação dos nódulos tireoideanos. Possui sensibilidade de quase 100%, sendo superior aos outros métodos de imagem. Apresenta custo relativamente baixo, é de fácil execução, não necessita preparo para o exame e não apresenta riscos para o indivíduo. Permite diferenciar nódulos sólidos, nos quais a incidência de malignidade é maior do que nos nódulos císticos e mistos, nos quais prevalece a benignidade. Quando associado ao uso do doppler, observa-se que determinados padrões de vascularização, como, por exemplo, predomínio vascular na periferia do nódulo, sugerem benignidade.

O padrão ultrassonográfico do nódulo é a base para a tomada de decisão da punção aspirativa por agulha fina (PAAF). A biópsia por PAAF guiada pela ultrassonografia é um importante meio diagnóstico dos nódulos tireoidianos, sendo um método sensível no diagnóstico diferencial entre lesões malignas e benignas. É o procedimento de escolha na avaliação dos nódulos tireoidianos suspeitos. Trata-se de um método efetivo na identificação de pacientes candidatos à cirurgia com suspeita de presença de malignidade.

As características sonográficas dos nódulos de tireoide devem ser reportadas de acordo com as normas do American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TI-RADS) e a análise citopatológica da punção é classificada de acordo com o sistema BETHESDA. Diante desses achados, na presença câncer ou suspeita de câncer é indicada cirurgia terapêutica ou diagnóstica.

A classificação dos tumores pelo sistema TNM tem como objetivo avaliar o prognóstico do câncer de tireoide, após a cirurgia. Não muda com o tempo mesmo que a doença progrida, devendo ser estabelecido nos primeiros 4 meses de seguimento. Nesta classificação, os pacientes são divididos de acordo com faixa etária: acima ou abaixo de 55 anos. Os quadros 1 e 2 descrevem os critérios desse estadiamento. (União Internacional Contra o Câncer. TNM –8thEd)

Quadro 1 - Critérios de estadiamento – UICC. TNM  8th ed ,2016

Adaptado de UICC. TNM – Classificação de Tumores Malignos  8th ed

Quadro 2- Estágios tumorais segundo a Classificação TNM 8th ed

Adaptado de UICC. TNM – Classificação de Tumores Malignos 8th ed,2016.

A classificação TNM tem se mostrado muito boa em prever a mortalidade na maioria dos tipos de tumores. Considerando que o carcinoma diferenciado de tireoide tem uma progressão lenta e baixa mortalidade pela doença, houve necessidade da criação de outras classificações de risco especialmente para persistência e recorrência e não para mortalidade que é em geral muito baixa.

O tratamento do câncer da tireoide é cirúrgico. A tireoidectomia total ou parcial (em casos indicados) é o tratamento de escolha.

O tratamento dos carcinomas bem diferenciados (papilífero e folicular) depende dos riscos associados (extensão da cirurgia e necessidade de complementação terapêutica com o iodo radioativo).

Alguns outros tipos histológicos têm indicação de tireoidectomia total já associado à ressecção dos linfonodos recorrenciais (adjacentes à glândula), como é o caso dos carcinomas medulares.

Em casos de tumores que apresentem disseminação para gânglios linfáticos cervicais, o tratamento do tumor primário deve ser associado ao esvaziamento cervical seletivo (retirada dos gânglios linfáticos relacionados). Normalmente esse tipo de esvaziamento abrange a região dos linfonodos adjacentes ao nervo laríngeo recorrente, estrutura importante da região, e que deve ser preservado sempre que possível pelo risco de complicações e sequelas. Outra estrutura que também deve ser preservada são as glândulas paratireoides, responsáveis pelo metabolismo do cálcio.

A cirurgia, quando bem realizada, é curativa na maioria dos casos, principalmente em tumores pequenos, e sem extravasamento nem comprometimento linfonodal. Nos casos maiores, com extravasamento e linfonodos positivos, a ressecção minuciosa procurando ressecar a doença por completo também irá proporcionar um melhor resultado oncológico em complementação com a iodoterapia.

A complementação terapêutica com o iodo radioativo deve ser sempre utilizada em pacientes com carcinomas bem diferenciados (considerados de alto risco) e submetidos à tireoidectomia total.

Após o tratamento os doentes que trataram câncer de tireoide devem ser avaliados quanto á resposta ao tratamento dentro dos seis primeiros meses e acompanhados de acordo com o risco de recorrência de cada paciente. De maneira geral, os doentes devem ser avaliados semestralmente nos primeiros 2 anos.