Versão para profissionais de saúde

A fumaça do tabaco contém mais de 7.000 compostos e substâncias químicas, incluindo pelo menos 50 cancerígenas. O tabagismo é o principal fator de risco para o câncer de pulmão. Em geral, as taxas de incidência em um determinado país refletem seu consumo de cigarros. O fumo de charutos, cigarrilhas, cigarro de palha, entre outros, aumenta o risco.

A exposição à poluição do ar, infecções pulmonares de repetição, suplementação de altas doses de vitamina A, doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores genéticos (que predispõem à ação carcinogênica de compostos inorgânicos de asbesto e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos) e história familiar de câncer de pulmão favorecem ao desenvolvimento desse tipo de câncer.

Evidências na literatura mostram que pessoas que têm câncer de pulmão apresentam risco aumentado para o aparecimento de outros cânceres de pulmão e que irmãos, irmãs e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão apresentam risco levemente aumentado para o desenvolvimento desse câncer. Entretanto, é difícil estabelecer o quanto desse maior risco decorre de fatores hereditários e o quanto é por conta do tabagismo.

Altamente letal, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13 e 21% em países desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em desenvolvimento.

Nos EUA, 80% das mortes por câncer de pulmão ainda são causadas pelo tabagismo. O risco aumenta de acordo com a quantidade do consumo e a duração do tabagismo.

Outros fatores incluem exposição ao fumo passivo, ao amianto, a certos metais (cromo, cadmio, arsênico), alguns produtos químicos orgânicos, radiação, poluição do ar e escape de diesel.

Exposição ocupacional a agentes químicos ou físicos (asbesto, sílica, urânio, cromo, agentes alquilantes, radônio entre outros), água potável contendo arsênico aumentam o risco de câncer de pulmão. Os trabalhadores rurais, da construção civil, curtume, fundição de metais, indústrias (alumínio, borracha, cimento e gesso, gráfica e papel, têxtil, metalúrgica, metal pesado, nuclear, eletroeletrônicos, aeronaves, aparelhos médicos, vidro; fertilizantes), mineração, fábrica de baterias, produção de pigmentos, bombeiros hidráulicos, encanadores, eletricistas, mecânicos de automóvel, mineiros, pintores, soldadores, sopradores de vidro, trabalho com isolamento, em navios e docas, conservação do couro, limpeza e manutenção podem apresentar risco aumentado de desenvolvimento da doença. Se o trabalhador exposto a algum dos agentes ou circunstâncias de exposição citados acima também fumar, o risco de câncer pode ser bem maior, devido ao efeito sinérgico entre tabagismo e alguns agentes químicos e/ou físicos.

Algumas exposições ocupacionais que aumentam o risco incluem fabricação de borracha, pavimentação, coberturas, pintura e varredura de chaminé.

O risco também é provavelmente aumentado entre pessoas com história de tuberculose. A susceptibilidade genética (por exemplo, história familiar) desempenha papel no desenvolvimento do câncer de pulmão, especialmente naqueles que desenvolvem a doença ainda jovens.

Apesar de ainda ser pouco explicada, acredita-se que a exposição a arsênico na água induz a produção de espécies reativas de oxigênio (EROs) que causam dano ao DNA, o que pode alterar sua transcrição, principalmente no tocante ao crescimento celular. O uso de suplementos de altas doses (>20mg) de betacaroteno, diferentemente do betacaroteno via alimentação, aumenta o risco para tabagistas. Acredita-se que o uso desses suplementos exacerbe a produção de EROs e aumente a produção de enzimas do complexo do citocromo P450, que destrói o ácido retinoico e sinaliza para aumentar o crescimento celular. Além disso, alguns metabólitos podem aumentar a ligação dos carcinógenos do tabaco ao DNA.

Parar de fumar e não se expor à fumaça de produtos derivados de tabaco contribui para a prevenção do câncer de pulmão.

Praticar atividade física pode contribuir para a prevenção desse tipo de câncer.

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí encaminhar os pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007; INCA, 2021).

Rastreamento

O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico no qual o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade e da incidência, nos casos de existência de lesões precursoras. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida) (BRASIL, 2010).

Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de pulmão na população geral traga mais benefícios do que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado. Estudos recentes mostraram a possibilidade de que a realização de tomografia de baixa dose de radiação em grandes fumantes (um maço por dia por 30 anos) e com idade acima de 55 anos possa reduzir a mortalidade por esse câncer. Entretanto, há riscos ligados à investigação que se segue nos casos positivos. Por isso, a decisão de realizar ou não o exame deve ser discutida entre o paciente e o médico (CTFPHC, 2016; USPSTF, 2021).

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (2017). Nessa estratégia, destaca-se a importância de a população e os profissionais estarem aptos para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como ter acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.

Já o diagnóstico precoce desse tipo de câncer é possível em apenas parte dos casos pois a maioria dos paciente só apresenta sinais e sintomas em fases mais avançadas da doença. Os sinais e sintomas mais comuns e que devem ser investigados são (NICE, 2015; NCI, 2021):

• Hemoptise
• Tosse, rouquidão persistentes
• Dor torácica
• Dispneia
• Astenia e perda de peso sem causa aparente.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf. Acesso em: 25 jul. 2023.    

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Detecção precoce do câncer. – Rio de Janeiro : INCA, 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document/deteccao-precoce-do-cancer_0.pdf . Acesso em: 25 jul. 2023.

CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE (CTFPHC). Lung Cancer. Published: 2016.  Disponível em: https://canadiantaskforce.ca/guidelines/published-guidelines/lung-cancer/ . Acesso em: 17 Ago 2023.

NATIONAL HEALTH SERVICE (NCI). Overview - Lung câncer.  Reviewed: 01 November 2022. Disponível em: https://www.nhs.uk/conditions/lung-cancer/  Acesso em: 17 Ago 2023.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). NICE Guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015. Disponível em:  https://www.nice.org.uk/guidance/ng12.  Acesso em: 17 Ago 2023.

U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE (USPSTF).  Lung Cancer: Screening. Published: 09 March 2021 Disponível em: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/lung-cancer-screening. Acesso em: 17 Ago 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Early detection. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3. Geneva: WHO, 2007. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pdf?sequence=1.   Acesso em: 25 jul. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. Geneva: WHO; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241511940.   Acesso em: 25 jul. 2023.

Os sinais e sintomas do câncer de pulmão podem estar relacionados a extensão local da doença, as metástases ou a síndromes paraneoplásicas. As manifestações associadas a extensão local podem ser divididas, de acordo com a localização do tumor, em centrais e periféricas. Os tumores localizados nos brônquios centrais manifestam-se mais frequentemente por tosse, escarros com sangue e pneumonias de repetição. Outros sintomas relacionados são dispneia, sibilo localizado e febre. Os tumores de localização periférica, por terem sua origem em vias aéreas de pequeno calibre, usualmente não provocam sintomas respiratórios significativos. Invasões diretas da parede torácica e mediastino são comuns, determinando o surgimento de dor, disfonia, síndrome de veia cava superior e paralisia frênica.

Os sinais e sintomas decorrentes das metástases dependem do(s) sítios(s) da(s) metástase(s).

Radiografia de tórax e tomografia computadorizada de tórax são os exames inicias para avaliar um nódulo ou massa pulmonar. Uma vez confirmada a suspeita de neoplasia por médico especialista, exames complementares como PET-SCAN e ressonância de crânio são solicitados para avaliar a extensão da doença

Biópsia pulmonar guiada por exame de imagem é, na grande maioria, o procedimento de escolha para realizar a confirmação patológica, principalmente para lesões periféricas. A Broncoscopia flexível é utilizada frequentemente para biópsias de lesões centrais e avaliação da árvore brônquica.

Mais recentemente a ecobroncoscopia e a ecoendoscopia são de grande importância no diagnóstico e principalemente no estadiamento do câncer de pulmão.

Uma vez realizada a confirmação patológica e estadiamento com exames de imagem, é necessária uma avaliação com especialista para definir a extensão da doença; verifica se a doença está restrita ao pulmão ou disseminada para outros órgãos. Este estadiamento é feito por meio de vários exames, como: tomografia de tórax, tomografia de abdome superior, ressonância nuclear magnética do crânio, PET-CT, cintilografia óssea, mediastinoscopia, ecobroncoscopia, entre outros. Assim, em discussão multidisciplinar, saberemos se o paciente é apto para um tratamento cirúrgico ou se deve ser avaliado com o objetivo de realizar tratamento sistêmico com quimioterapia

Em uma visão geral, o câncer de pulmão é classificado em dois grandes grupos: os carcinomas de células pequenas (oat cell carcinomas) e os carcinomas de células não-pequenas (non oat cell carcinomas). Dentro desse segundo grupo estão incluídos o adenocarcinoma, o carcinoma de células escamosas, o carcinoma de grandes células e os carcinomas neuroendócrinos. Nos últimos anos, o diagnóstico tem sido feito cada vez mais com base molecular, evidenciando em estudos específicos as diferentes famílias de genes e o evento mutagênico envolvido, assim caracterizando cada tipo histológico com suas alterações moleculares peculiares.

A expressão oat cell ganhou importância na linguagem médica por ser um subtipo especial de câncer pulmonar. Suas principais características são rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e invasão cerebral frequente. Apesar do alto grau de resposta ao tratamento, apresenta baixo percentual de cura.

O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se disseminou e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e a prever o prognóstico do paciente. Estadiar um caso de câncer significa avaliar seu grau de disseminação.

Estadiamento (Sistema TNM, da American Joint Committee on Cancer 8ª edição):

T – Tumor primário

TX – Tumor primário não individualizado.

T0 – Sem evidência de tumor.

Tis – Carcinoma in situ.

T1 – Tumor ≤ 3cm no maior diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral:

• T1a(mi) – adenocarcinoma minimamente invasivo
• T1a – tumor ≤ 1cm
• T1b – tumor > 1cm mas ≤ 2cm
• T1c – tumor > 2cm mas ≤ 3cm

T2 – tumor > 3cm mas ≤ 5cm ou tumor com qualquer um destes achados: associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem envolvimento de todo o pulmão.

• Envolvimento do brônquio principal independente da distância da carina principal, mas sem invasão da carina;
• Invasão da pleura visceral;
• Associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem envolvimento de todo o pulmão;
• T2a – tumor > 3cm mas ≤ 4cm
• T2b – tumor > 4cm mas ≤ 5cm

T3 – tumor > 5cm mas ≤ 7cm ou que invade qualquer uma das seguintes estruturas: parede torácica, nervo frênico, pericárdio; ou nódulo(s) tumoral (ais) no mesmo lobo do tumor primário.

T4 – tumor > 7cm ou associado nódulo(s) tumoral (ais) isolado (s) em outro lobo ipsilateral ou invade qualquer uma das seguintes estruturas: diafragma, mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, corpo vertebral, carina principal.

N – Linfonodos

NX – Linfonodo regional não foram avaliados.

N0 – Sem metástase em linfonodo regional.

N1 – Metástase em linfonodo peribrônquico ipsilateral e/ou hilar ipsilateral e intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta.

N2 – Metástase em linfonodo mediastinal ipsilateral e/ou subcarinal

N3 – Metástase em linfonodo mediastinal contralateral; hilar contralateral; escalênico ipsilateral ou contralateral; ou supra clavicular.

M – Metástases a distância

MX – Metástase a distância não estudada

M0 – Sem evidência de metástase a distância

M1 – Metástase a distância presente:

• M1a – Nódulo (s) tumoral (ais) em lobo contralateral; tumor com nódulo pleural ou pericárdico ou derrame pleural ou pericárdico maligno.
• M1b – Metástase a distância única (fora do tórax).
• M1c – Múltiplas metástases extratorácicas em um ou mais órgãos.

Grupos de Estadiamento:

O tratamento irá depender do tipo histológico, do estadiamento tumoral e das condições clínicas do paciente. Preferencialmente, este deve ser avaliado por equipe multidisciplinar. Por exemplo, a prova de função respiratória pode trazer informações importantes em pacientes passíveis de tratamento com cirurgia ou com radioterapia. A reabilitação fisioterápica pré e pós-operatória pode assegurar uma melhor qualidade de vida após o tratamento cirúrgico. Em pacientes com câncer metastático, os cuidados paliativos devem iniciar precocemente, a fim de assegurar melhor controle de sintomas e qualidade de vida.

Para informações mais específicas, podem ser consultadas as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT), disponíveis em:

https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/avaliacao-de-tecnologias-em-saude/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas/ddt

 Tratamento Cirúrgico:

A cirurgia, quando possível, consiste na retirada do tumor com uma margem de segurança, além da remoção dos linfonodos próximos ao pulmão e localizados no mediastino. É o tratamento de escolha por proporcionar melhores resultados e controle da doença. Cerca de 15% dos casos são passiveis de tratamento cirúrgico. Porém, na grande maioria (80-90% dos casos) a cirurgia não é possível na ocasião do diagnóstico.

As cirurgias para tratamento do câncer de pulmão incluem a ressecção pulmonar com a linfadenectomia radical:

• Segmentectomia e ressecção em cunha: Quando se retira uma parte pequena do pulmão (somente o segmento ou parte do segmento que envolve o tumor), reservada para pacientes com tumores pequenos e que não suportam cirurgias maiores por apresentarem idade ou condições clínicas e/ou respiratórias limitadas. Atualmente, lesões menores que 2 cm e periféricas, podem ser realizados as segmentectomia para câncer de pulmão.
• Lobectomia: É a cirurgia de escolha para o tratamento do câncer de pulmão. Retira-se todo o lobo pulmonar, onde o tumor está situado. É o mais adequado por remover toda a doença de forma anatômica.
• Pneumectomia: É a retirada de um pulmão inteiro (suas indicações são limitadas e restritas). Procedimento com morbidade maior e não tolerado por alguns pacientes.

Tratamento Sistêmico:

O tratamento sistêmico é realizado pela administração de medicamentos que atingem a corrente sanguínea, geralmente por via endovenosa ou oral. Por isso, todos esses remédios, independente da classe terapêutica, podem ocasionar efeitos tóxicos de vários tipos e gravidade, devendo a indicação ser feita de forma criteriosa. Este tipo de terapia pode ser utilizado em algumas situações, como:

• Antes da cirurgia, com intenção de neoadjuvância em doença N2 ou em protocolos e tentar prevenir o aparecimento de metástases;
• Após a cirurgia, a fim de tentar prevenir o aparecimento de metástases;
• Associado à radioterapia, para os tumores localizados no pulmão e que não podem ser tratados com cirurgia;
• Tratamento paliativo, para pacientes que já apresentam metástases ou doença localmente avançada.

O tratamento quimioterápico visa a destruir as células cancerígenas, assim como reduzir o crescimento do tumor ou amenizar os sintomas da doença.

A terapia alvo é uma nova forma de tratamento de câncer, frequentemente usada em pacientes cujo tumor tenha determinadas características moleculares (genéticas). Vários estudos estão em andamento para selecionar o grupo de pacientes que melhor se beneficia deste tratamento.

O tratamento com imunoterapia refere-se a uma classe de medicamentos que permite que o sistema imunológico do próprio paciente atue para eliminar as células tumorais. O mesmo pode ser utilizado em conjunto com a quimioterapia ou de forma isolada. Porém, não são todos os pacientes que apresentam benefício com esse tratamento. A incorporação deste tipo de terapia ao Sistema Único de Saúde (SUS) depende da avaliação dos efeitos clínicos que podem ser ocasionadas aos pacientes (favoráveis e desfavoráveis), assim como das consequências econômicas e sociais. Em 17 de maio de 2023, foi submetida para análise da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) a indicação de tratamento de pacientes com câncer de pulmão do tipo não-pequenas células avançado ou metastático com imunoterapia.

Radioterapia

A radioterapia é um tratamento no qual se utilizam radiações ionizantes para destruir as células tumorais ou impedir que elas se multipliquem. Ela pode ser utilizada após a cirurgia, de maneira adjuvante nos carcinomas de células não-pequenas que apresentam margens comprometidas após a ressecção cirúrgica. No caso de tumores iniciais está indicada a Radioterapia estereotática fracionada (SBRT/SABR) como alternativa a cirurgia com intenção ablativa. Nos tumores de células não pequenas localmente avançados a radioterapia está indicada associada ou não a quimioterapia além do tratamento de metástases dos tumores de pulmão, como cerebral e óssea.

Nos tumores de células não pequenas a radioterapia está indicada combinada a quimioterapia nos estádios de doença limitada e extensa além das indicações no tratamento de doença metastática como cérebro e ossos.

O tratamento consiste em aplicações diárias e o número de sessões necessárias pode variar de acordo com a extensão e a localização do tumor, dos resultados dos exames e do estado de saúde do paciente. Pode apresentar uma série de efeitos colaterais que dependem da área irradiada e da proximidade com os órgãos de risco (como pneumonite e esofagite).

Cuidados Paliativos

Quando ocorre o diagnóstico de doença metastática, a instituição dos cuidados paliativos é fundamental para promover a qualidade de vida do paciente e de seus familiares. A equipe de cuidados paliativos pode aliviar o sofrimento, mediante uma melhor avaliação e tratamento de sintomas como dor e falta de ar. Além disso, deve ser dada atenção a aspectos psicológicos, espirituais e sociais.

Pacientes tratados de câncer de pulmão são de alto risco para recorrência do câncer, para desenvolvimento de um segundo câncer primário no pulmão e para o desenvolvimento de outros canceres, especialmente os relacionados ao tabagismo. Portanto é necessário o acompanhamento destes pacientes com o intuito de detecção precoce de tais neoplasias.

Mesmo em câncer de pulmão inicial operado e considerado curado a taxa de recorrência é alta. Infelizmente a maioria das recorrências são a distância, mas um pequeno número tem recorrência localizada e potencialmente curável; estas ocorrem principalmente nos dois primeiros anos.

Então, além de uma história clínica, um exame físico, os exames de imagem devem ser feitos:

• Em 15 dias: Radiografia de tórax
• Nos primeiros 2 anos de seguimento é realizado exames de imagem a cada 3 meses
• Entre o 2º e 5º ano de seguimento é realizado exame de imagem a cada 6 meses
• Após o 5º ano de seguimento, sem sinais de recidiva, o paciente retorna para o seu médico de referência para o seguimento habitual

Mesmo após cinco anos de acompanhamento deve-se seguir fazendo anualmente uma tomografia de baixa dose, pois estes pacientes continuam sendo de risco para recidiva tardia ou um novo câncer primário. O PET-CT não deve ser usado para acompanhamento.