Versão para profissionais de saúde

O excesso de peso corporal (sobrepeso e obesidade) está associado ao maior risco de câncer de próstata avançado. Alguns mecanismos biológicos têm sido propostos para explicar essa associação, como o metabolismo esteroide sexual desregulado, a hiperinsulinemia e níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias. No entanto, as evidências que ligam essas vias especificamente ao câncer de próstata são limitadas. 

Fatores genéticos como alteração nos genes BRCA 1 e 2 e ATM estão associados ao aparecimento da doença em fases mais precoces da vida e com casos de pior evolução prognóstica.

Exposições a aminas aromáticas (comuns nas indústrias química, mecânica e de transformação de alumínio), arsênio (usado como conservante de madeira e como agrotóxico), produtos de petróleo, motor de escape de veículo, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA), fuligem e dioxinas estão associadas ao câncer de próstata.

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar os pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007).

Diagnóstico precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2017). Nessa estratégia, destaca-se a importância de os profissionais de saúde e a população estarem aptos a reconhecerem os sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.

O diagnóstico do câncer de próstata se baseia na pronta investigação dos seguintes sinais e sintomas (NICE, 2015):

• Alteração na frequência e padrões urinários
• Hematúria visível
• Disfunção erétil

Rastreamento

O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico no qual o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade e da incidência, nos casos de existência de lesões precursoras. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente e profissional; e o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida) (BRASIL, 2010).

O Ministério da Saúde não recomenda o rastreamento do câncer de próstata, pois não há evidência científica até o momento de que essa prática traga mais benefícios do que riscos (CANADIAN TASH FORCE, 2014; USPSTF, 2018). Os homens que solicitarem exames de rastreio devem ser orientados pelos médicos sobre os seus possíveis riscos e benefícios para a tomada de decisão compartilhada (INCA/MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015).

O Informativo Detecção Precoce abordou o câncer de próstata em duas edições e trouxe informações epidemiológicas sobre essa neoplasia, dados assistenciais no Sistema Único de Saúde (SUS) e as recomendações para detecção precoce no Brasil e em outros países (INCA, 2014; INCA, 2017).

Materiais informativos sobre câncer de próstata estão disponíveis no site do INCA e devem ser amplamente divulgados aos homens.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29 Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf Acesso em: 15 Ago 2023. 

CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE. Prostate Cancer Screening Recommendations. Published: 2014.  Disponível em: https://canadiantaskforce.ca/wp-content/uploads/2016/05/2014-prostate-cancer-clinician-faq-colour-en.pdf. Acesso em: 15 Ago 2023. 

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER.  Informativo Detecção Precoce. Monitoramento das ações de controle do câncer de próstata. Ano 5, n. 2 maio/agosto 2014. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/informativos/informativo-deteccao-precoce-no-2-2014-cancer-de-prostata Acesso em: 15 ago. 2023.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Informativo Detecção Precoce. Monitoramento das ações de controle do câncer de próstata. Ano 8, n. 2 julho/dezembro 2017. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/informativos/informativo-deteccao-precoce-no-2-2017-cancer-de-prostata Acesso em: 15 ago. 2023.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA.  Detecção Precoce do Câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021.  https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer Acesso em: 15 ago. 2023.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER/MINISTÉRIO DA SAÚDE. Posicionamento do Ministério da Saúde/INCA sobre integralidade da saúde do homem no contexto do Novembro Azul. Rio de Janeiro: INCA, 2015. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/notas-tecnicas/posicionamento-do-ministerio-da-saude-inca-sobre-integralidade-da-saude

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. NICE Guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015. Disponível em:  https://www.nice.org.uk/guidance/ng12. Acesso em: 17 Ago 2021.

U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Final recommendation statement: prostate cancer screening. Rockville: U.S. Preventive Services Task Force, 2018 Disponível em: https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening. Acesso em: 15 ago. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Early detection. Geneva: WHO, 2007. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3). Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pd.... Acesso em: 15 ago. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. World Health Organization, 2017. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/254500. Acesso em: 15 ago. 2023.

O câncer de próstata é uma enfermidade silenciosa na maioria das vezes. Os sintomas locais podem acontecer por obstrução uretral causada pelo crescimento do tumor, com quadro parecido como o do crescimento benigno da próstata (jato urinário fraco, hesitação, intermitência, hidronefrose). Quando o tumor avança e provoca metástases é quando os sintomas e sinais ficam exuberantes. Geralmente isso se dá por dor óssea (sítio mais comum de metástase), dificuldade de deambulação por dor, anemia e caquexia.

Achados no exame clínico (toque retal) combinados com o resultado da dosagem do antígeno prostático específico (PSA, na sigla em inglês) no sangue podem sugerir a existência da doença. Nesses casos, é indicada a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) multiparamétrica da próstata com o intuito de visualizar lesões suspeitas na próstata. O resultado da ultrassonografia, por sua vez, poderá mostrar a necessidade de biópsia prostática transretal. O diagnóstico de certeza do câncer é feito pelo estudo histopatológico do tecido obtido pela biópsia da próstata. O relatório anatomopatológico deve fornecer a graduação histológica do sistema de Gleason, cujo objetivo é informar sobre a provável taxa de crescimento do tumor e sua tendência à disseminação, além de ajudar na determinação do melhor tratamento para o paciente.

Estádio TNM

T – Tumor primário

TX O tumor primário não pode ser avaliado.

T0 Não há evidência de tumor primário.

T1 Tumor clinicamente inaparente, não palpável nem visível por meio de exame de imagem.

T1a Achado histológico incidental em 5% ou menos de tecido ressecado.

T1b Achado histológico incidental em mais de 5% de tecido ressecado. T1c Tumor identificado por biópsia por agulha (por exemplo, devido a PSA elevado).

T2 Tumor confinado à próstata.

[Nota: Tumor encontrado em um ou em ambos os lobos, por biópsia por agulha, mas não palpável nem visível por exame de imagem, é classificado como T1c.]

T2a Tumor que envolve uma metade de um dos lobos ou menos.

T2b Tumor que envolve mais da metade de um dos lobos, mas não ambos os lobos.

T2cTumor que envolve ambos os lobos. Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde T3 Tumor que se estende através da cápsula prostática. [Nota: A invasão do ápice prostático ou da cápsula prostática (mas não além desta) é classificada como T2, e não como T3.]

T3a Extensão extracapsular (uni ou bilateral) incluindo envolvimento microscópico do colo vesical.

T3b Tumor que invade vesícula(s) seminal(ais).

T4 Tumor que está fixo ou que invade estruturas adjacentes que não as vesículas seminais: esfíncter externo, reto, músculos elevadores do ânus e/ou parede pélvica.

N – Linfonodos regionais

NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.

N0 Ausência de metástase em linfonodo regional.

N1 Metástase em linfonodo regional.

M – Metástase à distância (*)

M0 Ausência de metástase à distância.

M1 Metástase à distância.

M1a Linfonodo(s) não regional(ais).

M1b Osso(s).

M1c Outra(s) localização (ões).

(*) Nota: Usa-se a categoria mais avançada quando existe metástase em mais de uma localização. A categoria mais avançada é pM1c.

Graduação Histopatológica - G

GX O grau de diferenciação não pode ser avaliado.

G1 Bem diferenciado (anaplasia discreta) (Gleason 2-4).

G2 Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada) (Gleason 5-6).

G3-4 Pouco diferenciado/indiferenciado (anaplasia acentuada) (Gleason 7-10).

Estágios do câncer

Estágio I. cT1, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA menor que 10; ou cT2a, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA menor do que 10; ou pT2, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA menor do que 10.

Estágio IIA. cT1, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA entre 10 e 20; ou cT2a ou pT2, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA entre 10 e 20; ou cT2b ou cT2c, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA até 20.

Estágio IIB. T1 ou T2, N0, M0, grau grupo 2 (pontuação de Gleason 3+4=7), PSA até 20.

Estágio IIC. T1 ou T2, N0, M0, grau grupo 3 ou 4 (pontuação de Gleason 4+3=7 ou 8), PSA até 20.

Estágio IIIA. T1 ou T2, N0, M0, grau grupo 1 a 4 (pontuação de até 8), PSA até 20.

Estágio IIIB. T3 ou T4, N0, M0, grau grupo 1 a 4 (pontuação de até 8), qualquer PSA.

Estágio IIIC. Qualquer T, N0, M0, grau grupo 5 (pontuação de Gleason 9 ou 10), qualquer PSA.

Estágio IVA. Qualquer T, N1, M0, qualquer grau grupo, qualquer PSA.

Estágio IVB. Qualquer T, qualquer N, M1, qualquer grau grupo, qualquer PSA.

O tratamento depende do estadiamento da doença, da idade e do estado geral de saúde do paciente (Performance Status). Ou seja, cada caso deve ser analisado de forma individual. De uma maneira geral, a cirurgia, a radioterapia e a terapia hormonal costumam ser as opções mais comuns, isoladamente ou em combinação.

Em pacientes com doença classificada como de baixo risco (de acordo com níveis de PSA, estadiamento clínico e escore histopatológico de Gleason) é possível fazer apenas o monitoramento periódico do caso, sem precisar de tratamento imediato. Essa estratégia, chamada vigilância ativa, envolve a realização periódica dos exames de PSA e toque retal, além de biópsias conforme indicação médica. Nos casos de adultos jovens com tumores que crescem rápido, isso não costuma ser recomendado.

A cirurgia mais frequente é a prostatovesiculectomia radical que inclui a ressecção total da próstata, vesículas seminais ou outras estruturas pélvicas acometidas por tumor maligno.  Incontinência urinária e disfunção erétil são efeitos colaterais possíveis. A cirurgia robótica costuma ser mais precisa, com recuperação mais rápida e menor risco de efeitos colaterais, mas ainda é feita em poucas instituições públicas, pois envolve custo elevado de implantação e exige alto nível de treinamento e experiência, o que só se consegue em centros com grande volume cirúrgico. O INCA possui mais de dez anos de experiência em cirurgia robótica, sendo o primeiro hospital público do Brasil a possuir uma unidade robótica, tendo obtido o quinto robô cirúrgico comercializado no Brasil no ano de 2012.

A ressecção transuretral da próstata é indicada apenas em caráter paliativo para alívio de sintomas.

O tratamento com radiação ionizante pode envolver a teleterapia ou a braquiterapia. No primeiro caso, a radioterapia é feita várias vezes por semana e os efeitos colaterais mais comuns são diarreia, micção frequente, ardor ao urinar, sensação de bexiga cheia e hematúria. O risco de incontinência é menor do que na cirurgia, e dificuldades de ereção podem surgir depois de um ano ou mais, sendo que metade desses pacientes responde bem aos medicamentos para disfunção erétil. Já a braquiterapia envolve a aplicações de sementes radiativas na próstata, de forma temporária ou permanente.

A hormonioterapia tem como objetivo inibir os hormônios masculinos (androgênicos), que estimulam o crescimento do câncer. Em conjunto com a radioterapia, proporciona a redução do volume tumoral. Também recomendada nos casos de metástase ou nos casos de recidiva.

A privação dos hormônios masculinos pode ser obtida com a castração cirúrgica. O procedimento encontra muita resistência entre os pacientes. Por isso, é mais comum o uso da terapia com análogo de LHRH (receptor do hormônio liberador do hormônio luteinizante), que consiste em drogas injetáveis que promovem castração química. Os efeitos colaterais, em ambos os casos, são perda da libido, ondas de calor, ginecomastia, osteoporose, fraqueza, perda de massa muscular, depressão, aumento do peso e risco de doenças cardiovasculares. Drogas antiandrogênicas (que bloqueiam a capacidade de o corpo usar os hormônios androgênicos) também podem ser indicadas.

Atualmente, a quimioterapia é utilizada nos casos refratários aos hormônios e quando a hormonioterapia sozinha não é capaz de conter a doença. Pode ser utilizada também no inicio do tratamento, em pacientes que se apresentam já com um grande volume de doença metastática ao diagnóstico. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos, alopécia, anemia e mucosite, além de risco maior de infecções, por conta da neutropenia.

Outros medicamentos são utilizados na terapia do câncer de próstata, como corticosteroides e bisfosfonatos para alívio das dores ósseas, nos casos de metástase para esse tecido.

Novas terapias hormonais, como abiraterona e enzalutamidaa, podem beneficiar significativamente os pacientes com doença avançada, especialmente quando ocorre resistência à terapia de privação androgênica.

Após o tratamento, seja após a cirugia ou após a radioterapia, o acompanhamento se dá pelas dosagens do antígeno prostático específico (PSA) em amostras de sangue a cada 3 ou 6 meses.