Versão para profissionais de saúde

O câncer de mama é uma doença multifatorial. O avançar da idade é o principal fator de risco e se relaciona ao acúmulo de exposições ao longo da vida e às próprias alterações biológicas com o envelhecimento (Silva e Silva, 2005; WHO, 2018).

Além da idade, os fatores de risco bem estabelecidos dividem-se em: fatores endócrinos/história reprodutiva, fatores comportamentais/ambientais e fatores genéticos/hereditários (Adami et al., 2008).

Os fatores endócrinos/história reprodutiva estão relacionados principalmente ao estímulo estrogênico (endógeno ou exógeno). São eles: história de menarca precoce (idade da primeira menstruação menor que 12 anos), menopausa tardia (após os 55 anos), primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade, uso de contraceptivos orais (estrogênio-progesterona) e terapia de reposição hormonal pós-menopausa (estrogênio-progesterona) (Silva e Silva, 2005; WHO, 2018; Iarc, 2021). O risco aumenta quanto maior for a exposição.

Os fatores comportamentais/ambientais com evidências mais sólidas incluem a ingesta de bebida alcoólica, Excesso de gordura corporal (sobrepeso e obesidade), inatividade física e exposição à radiação ionizante (Inumaru et al., 2011; Anothaisintawee et al., 2013; WHO, 2018; IARC, 2021a e b; INCA, 2020).

Entre os mecanismos reconhecidos que explicam a associação do álcool com o câncer, está o fato de o etanol ser convertido em acetoaldeído no organismo. Ambos são classificados como agentes carcinógenos para humanos. Além disso, o etanol funciona como solvente, facilitando a entrada de outras substâncias carcinógenas nas células. 

Já em relação à atividade física, alguns mecanismos biológicos envolvidos são a promoção do equilíbrio nos níveis de hormônios (os sexuais e os relacionados ao metabolismo da glicose, por exemplo) e o fortalecimento do sistema imune.

O tabagismo, fator mais controverso nos estudos, é atualmente classificado pela International Agency for Research on Cancer (IARC) como agente carcinogênico com limitada evidência para câncer de mama em humanos (Iarc, 2021). São evidências sugestivas, mas não conclusivas, de que ele possivelmente aumenta o risco desse tipo de câncer (Jemal et al, 2019; Drope et al, 2018).

Trabalhadores expostos a agrotóxico, benzeno, campos eletromagnéticos de baixa frequência, campos magnéticos, dioxinas, compostos orgânicos voláteis, hormônios; profissionais do ramo de cabeleireiro, operadores de rádio e telefone, trabalhadores noturnos, da indústria da borracha, plástico, química, refinaria de petróleo e manufatura de pvc tem maior risco de ter câncer de mama.

O risco da radiação ionizante é proporcional à dose e à frequência (Adami et al., 2008). Doses altas ou moderadas de radiação ionizante (como as que ocorrem nas mulheres expostas a tratamento de radioterapia no tórax em idade jovem) ou mesmo doses baixas e frequentes (como as que ocorrem em mulheres expostas a dezenas de exames de mamografia) aumentam o risco de câncer de mama.

Os fatores genéticos/hereditários referem-se a mutações em certos genes, como BRCA1 e BRCA2, os mais frequentes, e também nos genes PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C, RAD51D e TP53 (Breast Cancer Association Consortium, 2021; Garber et al, 1991). As situações que podem indicar predisposição hereditária ao câncer de mama, e que conferem risco elevado de desenvolvimento da doença, são: possuir vários casos de câncer de mama e/ou pelo menos um caso de câncer de ovário em parentes consanguíneos, sobretudo em idade jovem, ou câncer de mama em homem também em parente consanguíneo. O câncer de mama de caráter hereditário corresponde de 5% a 10% do total de casos (Adami et al., 2008).

A prevenção do câncer de mama baseia-se no controle dos fatores de risco modificáveis e na promoção de fatores de proteção. Estima-se hoje que seja possível reduzir o risco de a mulher desenvolver câncer de mama por meio de medidas como: praticar atividade física, manter o peso corporal adequado, adotar uma alimentação mais saudável e evitar ou reduzir o consumo de bebidas alcóolicas. Amamentar é uma prática protetora e deve ser incentivada e realizada pelo maior tempo possível. Não fumar e evitar o tabagismo passivo também podem contribuir para reduzir o risco de câncer de mama.

O documento Dieta, Nutrição, Atividade Física e Câncer: uma perspectiva global - um resumo do terceiro relatório de especialistas com uma perspectiva brasileira (abre em nova janela) apresenta uma visão integrada sobre as evidências científicas acerca da relação entre alimentos, nutrição, atividade física e prevenção de câncer.

Conheça também as Recomendações para Prevenção e Controle de Câncer por meio da Atividade Física.

Referências

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As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população sem sinais e sintomas sugestivos de câncer de mama, com o objetivo de identificar alterações sugestivas de câncer e encaminhar as mulheres com resultados anormais para investigação diagnóstica) (WHO, 2007; INCA, 2021).

As Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil apresentam as atuais recomendações para diagnóstico precoce e rastreamento (INCA, 2015; Migowski, 2018a). A elaboração das Diretrizes se baseou em ampla e rigorosa revisão sistemática da literatura (Migowski, 2018b) e devem orientar os profissionais de saúde em suas práticas clínicas (Migowski, 2018c).

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2007). Nessa estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde tanto na atenção primária quanto nos serviços de referência para investigação diagnóstica. São considerados sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama e de referência urgente para a confirmação diagnóstica:

• Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos.
• Nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual.
• Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade.
• Descarga papilar sanguinolenta unilateral.
• Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos.
• Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral.
• Presença de linfadenopatia axilar.
• Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como pele com aspecto de casca de laranja.
• Retração na pele da mama.
• Mudança no formato do mamilo.

Na década de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratégia para diminuir o diagnóstico de tumores de mama em fase avançada. Ao final da década de 1990, ensaios clínicos mostraram que o autoexame não reduzia a mortalidade pelo câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar consciente para a saúde das mamas (Thornton e Pillarisetti, 2008).

Essa estratégia de conscientização destaca a importância do diagnóstico precoce e busca orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais suspeitos de câncer de mama.

A orientação é que a mulher observe e palpe suas mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem necessidade de aprender um técnica de autoexame ou de seguir uma periodicidade regular e fixa, valorizando a descoberta casual de pequenas alterações mamárias suspeitas. É necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico, em qualquer idade, sempre que perceber alguma alteração suspeita em suas mamas. O sistema de saúde precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnósticos em tempo oportuno. Prioridade na marcação de exames deve ser dada às mulheres sintomáticas, que já apresentam lesão palpável na mama ou outro sinal de alerta.

A estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de apresentação avançada do câncer de mama.

Rastreamento

O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia que deve ser dirigida às mulheres na faixa etária e periodicidade em que há evidência conclusiva sobre redução da mortalidade por câncer de mama e na qual o balanço entre benefícios e danos à saúde dessa prática é mais favorável. Os potenciais benefícios do rastreamento bienal com mamografia em mulheres de 50 a 69 anos são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para a mulher; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida); e, em menor grau, o risco da exposição à radiação ionizante em baixas doses, especialmente se for realizado com frequência acima da recomendada ou sem controle de qualidade (INCA, 2015).

O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo organizado convida formalmente as mulheres na faixa etária alvo para os exames periódicos, além de garantir controle de qualidade, seguimento oportuno e monitoramento em todas as etapas do processo. A experiência internacional tem mostrado que o segundo modelo apresenta melhores resultados e menores custos (Brasil, 2010).

Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e, sobretudo, tratamento adequado e oportuno, a mortalidade por câncer de mama vem diminuindo. O impacto do rastreamento na mortalidade por essa neoplasia justifica sua adoção como política de saúde pública, tal como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (Iarc, 2016).

No Brasil, conforme as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, a mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de mama.

A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos uma vez a cada dois anos*. A mamografia nessa faixa etária na periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável (INCA, 2015; Migowski et al. 2018).

Todas as mulheres, independentemente da idade, devem ser estimuladas a conhecer seu corpo para saber o que é e o que não é normal em suas mamas. A maior parte dos cânceres de mama é descoberta pelas próprias mulheres.

Além disso, o Ministério da Saúde recomenda que a mamografia de rastreamento (exame realizado quando não há sinais nem sintomas suspeitos) seja ofertada para mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos*.

*Incluem-se também nessa recomendação os homens trans e pessoas não-binárias assignadas no feminino ao nascer, que mantêm as suas mamas.

A recomendação brasileira segue a orientação da Organização Mundial da Saúde e de países que adotam o rastreamento mamográfico.

Aproximadamente 5% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com alto risco para desenvolvimento dessa neoplasia. Ainda não existem ensaios clínicos que tenham identificado estratégias de rastreamento diferenciadas e eficazes para redução de mortalidade nesse subgrupo. Portanto, recomenda-se acompanhamento clínico individualizado para essas mulheres.

Alto risco de câncer de mama relaciona-se à forte predisposição hereditária decorrente de mutações genéticas. As mais comumente associadas são as dos genes BRCA 1 e 2 (síndrome de câncer de mama e ovário hereditários), que representam de 30 a 50% dos casos. Mas mutações genéticas também foram encontradas em outros genes como: PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C e RAD51D (Breast Cancer Association Consortium, 2021), TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) e PTEN (síndrome de Cowden) (Mitchell et al, 2017; Migowski et al. 2018a). Também constitui alto risco o histórico de radioterapia supra diafragmática antes dos 36 anos de idade para tratamento de linfoma de Hodgkin (Swerdlow, 2012; Migowski et al. 2018a).

O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:

• Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada.
• Alcançar a meta de cobertura da população-alvo.
• Garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno.
• Garantir a qualidade das ações.
• Monitorar e gerenciar continuamente as ações.

A existência de rastreamento mesmo com boa cobertura não prescinde das estratégias de diagnóstico precoce, pois são abordagens complementares (Migowski et al. 2018). No cenário atual brasileiro em que cerca de 40% dos diagnósticos de câncer de mama são feitos em estádios avançados, é prioritário organizar as ações de diagnóstico precoce.

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. (Série A: Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Primária, n. 29).

BREAST CANCER ASSOCIATION CONSORTIUM et al. Breast Cancer Risk Genes - Association Analysis in More than 113,000 Women. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 384, n. 5, p. 428-439, Feb 2021. DOI 10.1056/NEJMoa1913948. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1913948?articleTools=true. Acesso em: 14 jun. 2021.

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INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021. Disponível em: https://antigo.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer Acesso em: 19 jul. 2021.

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O diagnóstico do câncer de mama deve estar ancorado em um tripé: exame clínico, exame de imagem e analise histopatológica.

É fundamental uma boa anamnese, exame físico e o complemento com exames de imagem para avaliar a necessidade de se biopsiar uma lesão.

Atualmente, os métodos de escolha para se diagnosticar o câncer de mama são as biópsias percutâneas realizadas por agulha grossa (core biópsia e biópsia a vácuo - mamotomia). São métodos minimamente invasivos, de boa acurácia e que permitem a avaliação histopatológica e imuno-histoquímica do tumor, possibilitando a programação do tratamento.  Podem ser realizadas tanto em lesões palpáveis quanto impalpáveis. Nestas últimas, um exame de imagem (ultrassonografia, mamografia ou ressonância) deve servir como guia para o procedimento. A biópsia cirúrgica, hoje, é indicada quando não é possível, por questões técnicas, a realização da biópsia por agulha. Já a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem sua principal indicação na propedêutica do câncer de mama no que tange à avaliação do linfonodo axilar. Ela permite uma avaliação citológica do linfonodo, sendo importante para a proposta inicial do tratamento. Existe a possibilidade de biópsias por agulha, guiadas por ultrassonografia, mesmo em linfonodos axilares.

Importantes avanços na abordagem do câncer de mama aconteceram nos últimos anos, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualização do tratamento. O tratamento varia de acordo com o estadiamento da doença, suas características biológicas, bem como as condições da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferências).

O prognóstico do câncer de mama depende da extensão da doença (estadiamento), assim como das características do tumor. Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases (doença a distância), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida.

As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:

• Tratamento local: cirurgia e radioterapia (além de reconstrução mamária)
• Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica

Estádios I e II

A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do tumor ou mastectomia, com retirada da mama e reconstrução mamária. A avaliação dos linfonodos axilares tem função predominantemente prognóstica. Em algumas situações, como relação tumor/mama desfavorável para cirurgia conservadora, mesmo que tumores em estágios iniciais, o tratamento neoadjuvante pode ser indicado na tentativa de se fazer um downstaging da doença e permitir uma cirurgia conservadora. Essa indicação deve levar em consideração o subtipo tumoral.

Nos últimos anos, a oncoplastia mamária (cirurgias oncológicas associadas a técnicas de cirurgia plástica) vêm ganhando terreno. As mastectomias com preservação de pele e mamilo também vem ganhando espaço como tratamento, principalmente nas doenças iniciais, quando não é possível um tratamento conservador, caso de microcalcificações extensas, por exemplo.

 Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia,sempre de acordo com as condições clínicas da paciente.

 O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação), assim como das características tumorais que ditarão a terapia mais apropriada. Esta última baseia-se principalmente na mensuração dos receptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona) - quando a hormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2) - com possível indicação de terapia biológica anti-HER-2.

Estádio III

Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial. Após resposta adequada, segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia).

 A neoadjuvância permite não só tornar um tumor inoperável em operável, como também aumentar o número de cirurgias menos agressivas, diminuindo o número de mastectomias e linfadenectomias. Além disso, possibilita avaliar a resposta do tumor à quimioterapia ou hormonioterapia in vivo, o que fornece informações sobre o prognóstico do paciente.

Estádio IV

Nesse estádio, é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio entre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado para indicações restritas.

Atenção à qualidade de vida da paciente deve ser preocupação dos profissionais de saúde ao longo de todo o processo terapêutico.