Versão para profissionais de saúde

O câncer de estômago está entre os mais incidentes, em ambos os sexos, na população brasileira. Seu desenvolvimento está fortemente associado a alguns fatores de alimentação e nutrição.

O excesso de gordura corporal (sobrepeso e obesidade) aumenta o risco de desenvolvimento de câncer gástrico na região da cárdia. O referido excesso é caracterizado por um estado inflamatório crônico com aumento da produção de fatores pró-inflamatórios, como o fator de necrose tumoral (TNF) -alfa, interleucina (IL) -6 e proteína C-reativa. Essa inflamação crônica pode promover o desenvolvimento do câncer. O sobrepeso e obesidade também promovem níveis elevados de insulina e leptina, e aumenta a produção de hormônios endógenos, incluindo esteroides sexuais e insulina, o que pode aumentar a proliferação celular e prejudicar a apoptose e, consequentemente, promover o crescimento de células cancerígenas.

Outro mecanismo relacionado ao excesso de gordura corporal é a frequente ocorrência de refluxo gastroesofágico. Possivelmente, o refluxo é causado pelo aumento da pressão intra-abdominal levando ao desenvolvimento de esôfago de Barrett. Por sua vez, o esôfago de Barrett é reconhecido como um potencial agente precursor de câncer gástrico (região da cárdia) e de adenocarcinoma esofágico.

O consumo excessivo de sal, alimentos salgados e conservados no sal aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de estômago. A ingestão de sal (cloreto de sódio) – caracterizada pelo consumo superior a 6 gramas por dia (equivalente a 2,4g de sódio), de todas as fontes alimentares - pode danificar o revestimento do estômago, promovendo inflamação e atrofia da mucosa gástrica  . Tais danos na mucosa podem aumentar a colonização por Helicobacter pylori nos indivíduos portadores dessa bactéria, o que constitui fator de risco para o câncer de estômago.

Outro importante fator de risco para o câncer de estômago é o consumo de bebidas alcoólicas com significativo efeito dose-resposta. Alguns mecanismos biológicos explicam essa associação. O álcool (etanol) é convertido no organismo em um metabólito chamado acetaldeído. Tanto o etanol quanto o acetaldeído são classificados como agentes carcinógenos para humanos. O etanol funciona como solvente podendo facilitar a entrada de outras substâncias carcinógenas nas células. Por fim, os efeitos do álcool no risco de câncer podem ser explicados pela produção de prostaglandinas, pela peroxidação lipídica e pela produção de radicais livres.

A inatividade física e o tabagismo também são importantes fatores de risco para o câncer de estômago.

O adenocarcinoma gástrico é uma doença multifatorial e tanto os fatores ambientais e genéticos têm importante papel em sua etiologia. Alguns desses fatores de risco, como idade e sexo, não são modificáveis, enquanto outros, como fumar e a infecção pela H. pylori potencialmente são¹.

No congresso mundial de câncer gástrico ocorrido em Pequim em 2017, um painel de experts definiu a erradicação do H. pylori, ainda na adolescência, como a medida mais efetiva na prevenção do câncer gástrico.

Exposição a poeiras da construção civil, de carvão e de metal, vapores de combustíveis fósseis, óleo mineral, herbicidas, radiação (X e gama), ácido sulfúrico e negro de fumo. As indústrias onde há maior risco de exposição a tais agentes são as de construção civil, metalúrgica, de couro, de manufatura da borracha, mineração e agricultura. As ocupações de maior chance de exposição a estes agentes são: engenheiro eletricista e mecânico, trabalhadores de extração de petróleo, motoristas de veículos a motor, trabalhadores de lavanderias/lavagem a seco, da indústria eletrônica e de limpeza.

Os fatores de risco comuns, tanto para o câncer de cárdia (ver quadro abaixo) quanto para o câncer não cárdico, incluem idade mais avançada, sexo masculino, inatividade física, tabagismo, exposição à radiação (raio-x e gama) e história familiar (KARIMI et al., 2014).

Referências

Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Dieta, nutrição, atividade física e câncer : uma perspectiva global : um resumo do terceiro relatório de especialistas com uma perspectiva brasileira / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro : INCA, 2020. 140 p. : il. col

[1]KARIMI, P.; ISLAMI, F.; ANANDASABAPATHY, S.; FREEDMAN, N. D.; KAMANGAR, F. Gastric Cancer: Descriptive Epidemiology, Risk Factors, Screening, and Prevention. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, v. 23, n. 5, p. 700–713, 1 maio 2014. Disponível em: <http://cebp.aacrjournals.org/cgi/doi/10.1158/1055-9965.EPI-13-1057>. Acesso em: 12 mar. 2018.

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e encaminhar os pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007).

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer. Nessa estratégia, destaca-se a importância de a população e os profissionais estarem aptos para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como haver acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde (INCA, 2021).

Rastreamento

O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico em que o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida) e os possíveis riscos do teste elegível (Brasil, 2010; INCA, 2021).

Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de estômago traga mais benefícios do que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado (WHO, 2007; NCI, 2021).

Já o diagnóstico precoce desse tipo de câncer deve ser buscado por meio da investigação dos seguintes sinais e sintomas mais comuns (NICE, 2021):

• Massa em abdômen superior
• Dispepsia e disfagia
• Epigastralgia
• Perda de peso e de apetite
• Refluxo 

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf. Acesso em: 25 jul. 2023.    

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Detecção precoce do câncer. – Rio de Janeiro : INCA, 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document/deteccao-precoce-do-cancer_0.pdf . Acesso em: 25 jul. 2023.

NATIONAL CANCER INSTITUTE (NCI). Cancer types. Disponível em:  https://www.cancer.gov/types/stomach   Acesso em: 25 jul. 2023.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). NICE guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015.  Last updated: 29 January 2021 Disponível em:  https://www.nice.org.uk/guidance/ng12/chapter/Recommendations-organised-by-site-of-cancer#upper-gastrointestinal-tract-cancers   Acesso em: 25 jul. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Early detection. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3. Geneva: WHO, 2007. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pdf?sequence=1.   Acesso em: 25 jul. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. Geneva: WHO; 2017. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241511940.   Acesso em: 25 jul. 2023.

O câncer gástrico, em sua fase inicial, é geralmente assintomático ou apresenta sintomas vagos e inespecíficos, o que contribui significativamente para o diagnóstico tardio, frequentemente em estágio avançado ou já com metástases à distância (M1).

Com a progressão tumoral, os sintomas mais comuns são perda de peso e dor abdominal, geralmente epigástrica, inicialmente leve e intermitente, tornando-se progressivamente mais intensa e contínua.

A topografia tumoral pode sugerir manifestações clínicas específicas:

• Disfagia: sugere tumor localizado no terço proximal, com possível extensão para a junção esôfago-gástrica (JEG);
• Plenitude pós-prandial e vômitos recorrentes: indicam obstrução distal por tumor em antro/piloro;
• Linitis plástica: infiltração difusa da parede gástrica, levando à perda da distensibilidade gástrica e queixas de saciedade precoce e náuseas.

Sangramento oculto é relativamente comum: cerca de 40% dos pacientes apresentam anemia. Já hematêmese ou melena ocorrem em apenas 15% dos casos.

O exame físico visa primordialmente à investigação de sinais de doença metastática. Massa epigástrica palpável é o achado físico mais frequente em casos localmente avançados.

Sinais clínicos sugestivos de doença metastática (M1) incluem:

• Linfonodomegalia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow) ou axilar esquerda (nódulo de Irish);
• Nódulo periumbilical (irmã Maria José), ascite e implantes peritoneais palpáveis pelo toque retal (prateleira de Blummer) — indicativos de carcinomatose peritoneal;
• Massa anexial em mulher (tumor de Krukenberg);
• Hepatomegalia multifocal pode indicar metástase hepática;
• Icterícia ou insuficiência hepática associadas à doença metastática terminal.

O diagnóstico definitivo é feito por endoscopia digestiva alta com biópsia. Em casos de diagnóstico histológico duvidoso (especialmente em tumores pouco diferenciados), pode ser necessário o uso de imunohistoquímica para distinção entre adenocarcinoma, linfoma e outras neoplasias.

A investigação complementar pode incluir:

• Tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve;
• PET-TC em casos selecionados, especialmente em pacientes candidatos à cirurgia curativa;
• Videolaparoscopia diagnóstica para avaliação de carcinomatose peritoneal subclínica.

Perfis moleculares têm sido progressivamente incorporados para estratificação e definição de terapias sistêmicas personalizadas.

O estadiamento é essencial para o planejamento terapêutico e segue principalmente dois sistemas:

1. Sistema TNM (AJCC/UICC – 8ª edição)

Tumor primário (T)

• Tx: Tumor primário não avaliado
• T0: Sem evidência de tumor
• Tis: Carcinoma in situ
• T1a/T1b: Invasão da mucosa/submucosa
• T2: Invasão da muscular própria
• T3: Invasão subserosa
• T4a: Invasão da serosa
• T4b: Invasão de órgãos adjacentes

Linfonodos regionais (N)

• Nx: Não avaliados
• N0: Ausência de metástases linfonodais
• N1: 1–2 linfonodos
• N2: 3–6 linfonodos
• N3a/N3b: 7–15 / ≥16 linfonodos

Metástases à distância (M)

• M0: Ausência
• M1: Presença

Grupamento por Estágios:

2. Classificação Japonesa (6ª edição – versão em inglês)

Mais detalhada que o sistema TNM, a classificação japonesa contempla informações adicionais como:

• Extensão de metástases peritoneais e hepáticas
• Achados citológicos do lavado peritoneal
• Padrões de disseminação linfonodal

Sua aplicação é mais comum em centros de referência, com foco em terapias investigacionais ou situações clínicas complexas.

A escolha terapêutica depende diretamente do estadiamento clínico e da condição clínica do paciente:

1. Doença Precoce

Indicações para ressecção endoscópica (EMR ou ESD):

• Lesões <2 cm
• Bem ou moderadamente diferenciadas
• Restritas à mucosa/submucosa
• Ausência de ulceração
• Sem invasão vascular/linfática

Gastrectomia com linfadenectomia D1 é indicada nos casos fora desses critérios, mesmo em doença precoce.

2. Doença Localmente Avançada (T>1)

A conduta padrão é gastrectomia com linfadenectomia D2, associada a:

• Quimioterapia neoadjuvante e/ou adjuvante (ex.: esquemas baseados em fluoropirimidinas e platinas);
• Radioterapia adjuvante em casos selecionados.

3. Doença Metastática (M1)

Tratamento paliativo com foco em:

• Controle de sintomas
• Quimioterapia sistêmica
• Suporte nutricional e psicossocial

A avaliação molecular pode indicar uso de terapias-alvo (ex.: anti-HER2) ou imunoterapia.

Após tratamento com intenção curativa:

• 1º ao 2º ano: consultas a cada 3 meses
• 3º ao 5º ano: consultas a cada 6 meses
• Após o 5º ano: consultas anuais

Cada avaliação deve incluir anamnese detalhada e exame físico dirigido. Exames complementares (imagem, EDA, laboratoriais) não devem ser realizados rotineiramente, a menos que haja suspeita clínica de recidiva.

Pacientes submetidos à gastrectomia total devem receber reposição de vitamina B12 para prevenir anemia megaloblástica.

Confira os estudos clínicos abertos para inclusão de pacientes no INCA.