Versão para profissionais de saúde

Dentre os fatores de risco mais importantes encontram-se o tabagismo. 

O melhor é nunca começar a fumar, mas, se já fuma, é importante parar. A cessação do tabagismo reduz o risco de câncer de bexiga pela metade depois de poucos anos sem fumar, comparado com os que continuam fumando. O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece tratamento para quem deseja parar de fumar.

No contexto ocupacional, o câncer de bexiga apresenta forte associação com exposições a agentes reconhecidamente carcinogênicos (Grupo 1 - IARC), especialmente substâncias utilizadas na produção de corantes, como auramina, magenta, benzidina, 4-aminobifenil, 2-naftilamina e orto-toluidina. Também se destacam a produção de alumínio, a indústria da borracha, atividades de pintura, exposições a arsênio e seus compostos inorgânicos, benzeno, alcatrão de hulha, fuligem, gases de motores a diesel, além da radiação X e gama. Grupos profissionais de maior risco incluem pintores, trabalhadores da borracha, profissionais de radiologia, bombeiros, cabeleireiros/barbeiros, e trabalhadores de impressão, limpeza a seco e fundições.

Entre os prováveis carcinógenos (Grupo 2A), destacam-se acrilonitrila, tetracloroetileno (percloroetileno), 4-cloro-orto-toluidina, 2-mercaptobenzotiazol, além de exposições nas indústrias têxteis, processos de impressão e lavanderias a seco. A identificação sistemática dessas exposições é essencial para vigilância em saúde, investigação de nexo causal e implementação de medidas preventivas (IARC, 2025).

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí encaminhar os pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007).

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2017). Nessa estratégia, destaca-se a importância de ter a população e os profissionais aptos para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.

Rastreamento

O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico em que o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida) e os possíveis riscos do teste elegível (INCA, 2021).

Até o momento não há evidência científica suficiente para recomendar o rastreamento do câncer de bexiga (US TaskForce, 2024).

Já o diagnóstico precoce desse tipo de câncer deve ser buscado com a investigação de sinais e sintomas mais comuns como:

• Disúria
• Hematúria
• Urgência urinária
• Aumento da frequência urinária

A investigação de hematúria detectada em exames de urina básicos, denominada microhematúria, também é importante. Pessoas com hematúria visível, sem infecção do trato urinário ou persistente ou recorrente após tratamento de infecção urinária, devem ser encaminhadas para investigação de câncer (NICE, 2015).

Referências

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer Acesso em: 17 jul 2025.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. NICE guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015. Last updated: May 2025 . Disponivel em:  https://www.nice.org.uk/guidance/ng12 Acesso em: 30 jun 2025.

US TaskForce. Screening Adults for Bladder Cancer. US: TaskForce Preventive Services, 2011. Last updated: July 2024. Disponível em. Disponível em:  https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/bladder-cancer-in-adults-screening  Acesso em: 30 jun 2025.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2017. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/254500. Acesso em: 30 jun 2025.

A hematúria macroscópica, indolor e intermitente é o achado mais comum em pacientes com diagnóstico de tumor de bexiga, principalmente em pacientes acima de 50 anos. Sintomas de irritatação do trato urinário inferior podem estar presentes tanto em casos de carcinoma in situ como em estágios mais avançados da doença. A propedêutica básica envolve anamnese para verificação de fatores de risco e comorbidades que influenciarão na tomada de decisão para o tratamento adequado da doença.

O diagnóstico inequívoco é feito por cistoscopia, que pode ser feita com aparelho flexível em regime ambulatorial. Exames de imagem são realizados com o intuito de estabelecer o estadiamento da doença, porém podem ter efeito diagnóstico em pacientes sem queixas urológicas e que façam esses exames por investigação de outras condições.

A urotomografia computadorizada com contraste é o exame de eleição para avaliação das massas vesicais, trato urinário superior e hidronefroses, auxiliando no estadiamento e identificação de presença de lesões sincrônicas em todo trato urinário.

A ultrassonografia abdominal tem objetivos semelhantes, porém com sensibilidade e especificidade menores que a urotomogafia.

A citologia oncótica urinária, muito utilizada durante o acompanhamento, é um método que apresenta alta sensibilidade para tumores de alto grau, porém ainda com baixo poder diagnóstico para tumores de baixo grau, não sendo recomendado seu uso para screening em populações sob risco.

Após o diagnóstico e avaliação inicial, o paciente portador de neoplasia de bexiga deve ser submetido a uma ressecção endoscópica de bexiga para assim completar o estadiamento inicial, quando será avaliado o grau de invasão da parede vesical e assim determinado os próximos passos em relação à terapêutica.

O manejo terapêutico dos tumores de bexiga depende em grande parte do resultado histopatológico da primeira ressecção a que o paciente foi submetido. Tratando-se de doença localizada, os pacientes são divididos em dois grandes grupos: os que apresentam doença muscular não invasiva (Ta, T1, Tis) e os que apresentam doença músculo-invasiva (T2, T3, T4) em relação às camadas histológicas da parede vesical. Essa informação é de suma importância para classificação de prognóstico e risco de recorrência.

A classificação dos pacientes em relação ao risco de progressão e recorrência é didaticamente interessante e facilita a inclusão dos pacientes que possuem doença não músculo invasiva em grupos de tratamentos. Essa classificação é derivada principalmente de estudos clínicos do EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) que avaliaram a recorrência e progressão de doença a partir do resultado da ressecção inicial.

Pacientes de baixo risco são aqueles que apresentam tumores Ta de baixo grau menores que 3 cm, lesões de baixo potencial maligno e ausência de carcinoma in situ.

Pacientes com tumores de alto risco são aqueles que apresentam tumores T1, tumores de alto grau, carcinoma in situ, tumores múltiplos e tumores maiores que 3 cm. Dentre os pacientes com alto risco ainda se destaca um grupo de maior risco ainda, que são os que apresentam tumores T1 de alto grau associados a carcinoma in situ, tumores de alto grau T1 recorrentes, invasão linfovascular e formas variantes de carcinoma urotelial, como micropapilífera, plasmacitoide, escamosa, sarcomatoide e nested.

Na classificação de risco intermediário estão: tumores recorrentes de baixo grau, tumores Ta de baixo grau maiores de 3 cm e tumores Ta de baixo grau múltiplos.

Tratamento da doença não músculo-invasiva

Em muitas situações, após o estadiamento inicial do paciente ainda é necessário uma segunda ressecção endoscópica (re-rtub) com o intuito de reafirmar o estadiamento inicial e eventualmente corrigir erros de subestadiamento, comuns nas seguintes situações: ressecção tumoral incompleta durante a primeira rtub, ausência de camada muscular na amostra inicial, presença de tumores T1, presença de tumores de alto grau e presença de carcinoma in situ. A re-rtub, em geral, é realizada entre duas a seis semanas após a ressecção inicial.

Após o término dos procedimentos para estadiamento e caracterizando-se tumor urotelial não músculo-invasivo, são empregadas terapias adjuvantes para interferir na história natural da doença e prevenir a recorrência ou progressão.

A quimioterapia intravesical com mitomicina C está indicada nas primeiras 24 horas pós rtub, em aplicação única, em casos nos quais não se suspeite de perfuração vesical no momento da rtub e que não haja sangramento excessivo pós procedimento. A principal indicação refere-se a tumores de risco baixo ou intermediário. Interfere principalmente no índice de recorrência e pode ser administrada também em esquemas de manutenção em tumores de risco intermediário. Não é um método de uso frequente no Brasil.

Em se tratando de tumores de risco intermediário e alto, a conduta mais comum é a prescrição de imunoterapia com BCG intravesical. Administrada na forma de indução com uma dose semanal por seis semanas e reestadiamento, principalmente com cistoscopia, após quatro a seis semanas para avaliação da resposta inicial. Em pacientes com resposta completa (ausência de tumor vesical) está indicado o esquema de manutenção, que pode durar de um a três anos. Embora não haja consenso, os trabalhos preconizam duração de um ano de manutenção em tumores de risco intermediário e duração de três anos em tumores de alto risco. O esquema de manutenção de três anos mais difundido se refere aos trabalhos da SWOG, que preconiza três aplicações semanais após o esquema de indução nos meses 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36, totalizando 21 aplicações de manutenção.

Tratamento do tumor músculo invasivo

O tumor é considerado músculo-invasivo quando a lesão ultrapassa a camada da lâmina basal e penetra a muscular própria, o que define o estadiamento pT2 do TNM. A categoria é dividida quanto à penetração na camada muscular em: pT2a (acomete mais superficialmente) e pT2b (presente na camada muscular mais profunda).

Quando do diagnóstico de lesões de alto grau não músculo-invasiva, uma segunda rtub está indicada, já que em até 50% dessas situações tumores residuais estão presentes.

Após o diagnóstico de invasão muscular pela rtube, deve-se realizar o estadiamento clínico por imagem para definir prognóstico e indicação do tratamento. A ressonância magnética nuclear (RMN) tem boa acurácia para definir estadiamento T (até 96%) sendo superior à tomografia computadorizada para avaliação de partes moles na pelve em cerca de 30% das vezes. A tomografia computadorizada (TC) é superior para definir melhor as relações anatômicas dos órgãos e as lesões com infiltração grosseira da gordura perivesical (a partir das lesões pT3b). Além disso, a TC é o exame de eleição para avaliação do trato urinário superior e presença de metástases viscerais abdominais. O comprometimento linfonodal não pode ser definido com exatidão, pois nem a RMN nem a TC têm sensibilidade/especificidade suficientes para detectar linfonodos comprometidos. Nem todo linfonodo positivo no exame de imagem terá comprovação patológica.

O estadiamento deve incluir imagem do pulmão e abdome, preferencialmente com tomografia. Avaliação óssea e de sistema nervoso central só devem ser realizadas na presença de sintomas, e inclui cintilografia óssea e RMN.

Cistectomia radical

A cistectomia radical é o tratamento padrão ouro para os casos de tumor músculo-invasivo localizado. A condição clínica do doente (performance status-PS) e a presença de comorbidades devem ser levadas em consideração quando da indicação do tratamento. A idade não necessariamente exclui pacientes para cistectomia, uma vez que idosos podem apresentar maior morbidade, mas não mortalidade no período pós-operatório quando comparados a pacientes mais jovens.

A sobrevida livre de recorrência em cinco anos para pacientes submetidos a cistectomia é em torno de 58%, e a sobrevida câncer-específica de 60-66%. A sobrevida global em cinco anos é em torno de 65%, e em 10 anos, em torno de 45%.

A cistectomia radical preferencialmente deve ser realizada por cirurgiões com volume alto nesse procedimento e em centros hospitalares com estrutura para realizar procedimentos de alta complexidade.

Com relação à técnica, no homem, a cistectomia radical compreende a remoção da bexiga, próstata, vesículas seminais, porção terminal dos ureteres e linfonodos locorregionais. Alguns centros, na tentativa de reduzir morbidade, não realizam a prostatectomia em pacientes candidatos a reconstruções com neo-bexiga. Porém, deve-se levar em consideração a necessidade de excluir doença na uretra/estroma prostático e a concomitância com o câncer de próstata, que pode ser de 20-40%.

Na mulher, a cirurgia oncológica “standard” inclui remoção da bexiga, parte anterior da vagina, uretra, útero, porção terminal dos ureteres e linfonodos locorregionais. A preservação dos órgãos reprodutores femininos pode ser tentada em pacientes que desejam manter vida sexual ativa, mas deve se limitar a pacientes com doença localizada e de baixo volume. Quando uma reconstrução ortotópica está indicada, deve-se sempre preservar a inervação pélvica para melhor continência no pós-operatório.

A linfadenectomia sempre deve ser realizada, uma vez que está associada a melhores resultados oncológicos. Pacientes com linfadenectomia tem melhores resultados de sobrevida que pacientes sem linfadenectomia.

A cistectomia laparoscópica (robótica/laparoscópica pura) quando comparada à cirurgia aberta tem menor taxa de complicação, menor necessidade de transfusão, melhor controle de dor e tempo de internação mais curto. Quanto a resultados oncológicos, as duas têm resultados comparáveis. A experiência e o volume do cirurgião/equipe são fatores decisivos para os resultados, uma vez que, independentemente da via, a cistectomia é um procedimento de elevada complexidade.

A derivação urinária após a cistectomia dependerá das condições clínicas e da extensão local da doença. Pacientes com condições clínicas ruins podem demandar   derivações mais simples, como ureterostomia cutânea. Essa técnica, apesar de mais rápida e menos mórbida no pós-operatório imediato, já que não existe ressecção intestinal, está associada a maior índice de estenose na pele e infecções de trato urinário associadas a refluxo.

A derivação mais comum em nosso meio é a ureteroileostomia cutânea com anastomose dos ureteres em um segmento de íleo terminal excluído do trânsito intestinal.

As derivações ortotópicas continentes podem ser oferecidas a pacientes altamente motivados, com capacidade cognitiva e destreza manual suficiente para realização de cateterismo intermitente, se necessário. Também só podem ser executadas em pacientes com função renal e hepática adequadas e com margem uretral negativas vista em biópsia prévia ou congelação intraoperatória.

Quimioterapia neoadjuvante

O emprego de quimioterapia neoadjuvante tem se tornado cada vez mais frequente para tentar melhorar os resultados da cistectomia e possui nível I de evidência para a sua adoção. A possibilidade de tratar a doença micrometastática mais precocemente e ofertar quimioterapia num momento em que o paciente está mais apto a tolerar o tratamento tem tornado seu emprego no pré-operatório mais usual. O receio de piorar o resultado por provável retardo da cistectomia não se comprovou em estudos clínicos, nem foi demonstrada a possibilidade de maior morbidade no pós-operatório.

Quimioterapia adjuvante

Quimioterapia adjuvante pode ser oferecida para pacientes com patologia adversa após cistectomia (pT3-4 ou pN+). Apesar das revisões mostrarem tendência de melhor sobrevida livre de recorrência, nenhum estudo demonstrou ganho de sobrevida global satisfatório. Não existe consenso sobre o benefício em oferecer quimioterapia adjuvante ou introduzir a quimioterapia somente na comprovação de doença metastática.

Estratégias de preservação vesical:

Cistectomia parcial e ressecção transuretral (RTU)

Pacientes com pequeno volume de doença e preferencialmente limitada à camada muscular superficial podem ser manejados com ressecção transuretral máxima (RTU radical) desde que biópsias subsequentes no leito da lesão sejam negativas e não exista presença concomitante de carcinoma in situ (CIS).

Pacientes com doença invasiva restrita à cúpula também podem ser candidatos à cistectomia parcial. Esses procedimentos devem ser indicados somente a pacientes com limitada expectativa de vida ou comorbidades que contraindiquem a realização de cistectomia radical.

Tratamento multi-modal

Para pacientes que desejam preservar a bexiga e possuam características favoráveis (ausência de hidronefrose e CIS) uma combinação de RTU máxima e radioterapia para controle local e potencialização por quimioterapia geralmente baseada em platina pode ser tentada.

A sobrevida câncer específica em cinco anos varia de 50-82% e a sobrevida global de 36-74%. Uma vez que a bexiga será preservada, o paciente deve entender a necessidade de seguimento intensivo a fim de detectar recidivas. Apesar das recidivas em bexiga serem em sua maioria não-invasivas, existe incidência de cistectomia de resgate que varia de 10-30%.

Acompanhamento pos-tratamento deve ser realizado com métodos de imagem, como USG de abdome ou TC de abdome e tórax, e exames laboratoriais, com avaliação de enzimas hepáticas, hemograma completo, função renal e marcadores tumorais. A periodicidade irá variar com tempo de seguimento com intervalos de 3 meses, 6 meses e 1 ano, dependendo o tempo de acompanhamento e sintomas.