ANEXO II
AUTODECLARAÇÃO ÉTNICO-RACIAL

Eu, (NOME COMPLETO), abaixo assinado, de nacionalidade (ESCREVER A 
NACIONALIDADE), nascido em )DATA DE NASCIMENTO), no município de 
(ESCREVER O MUNICÍPIO, estado (ESCREVER O ESTADO), filho de (NOME DA 
MÃE) e de (NOME DO PAI), estado civil (ESCREVER O ESTADO CIVIL), 
residente e domiciliado à (ENDEREÇO COMPLETO COM CEP), portador da 
cédula de identidadenº (NÚMERO DA IDENTIDADE), expedida em (DATA DA 
EXPEDIÇÃO), órgão expedidor (NOME DO ÓRGÃO), declaro, sob as penas da 
lei, que sou (NEGRO, PARDO OU INDÍGENA) estou ciente de que, em caso 
de falsidade ideológica, ficarei sujeito às sanções prescritas no 
Código Penal* e às demais cominações legais aplicáveis.

LOCAL), (DATA).



Assinatura do Candidato

*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - 
Falsidade ideológica Art. 299: omitir, em documento público ou 
particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou 
fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, 
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade 
sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco 
anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três 
anos, e multa, se o documento é particular.