Franquia e Coparticipação

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que franquia e coparticipação são mecanismos financeiros de regulação já existentes e amplamente usados pelo mercado de planos de saúde. Atualmente, cerca de 50% dos beneficiários possuem contrato com um desses mecanismos.

A coparticipação é o valor devido à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. A franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. Esses mecanismos são opcionais, ou seja, o consumidor pode optar ou não pelo plano com essas características. 

Atualmente, as regras que gerem estes mecanismos, previstas na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08, de 3 de novembro de 1998, são genéricas e abertas, e não preveem claramente quais são as condições, os critérios e os limites para aplicação destes mecanismos. Por essa razão, a ANS está elaborando uma proposta de normativo (que ainda está em discussão) a fim de atualizar a regulação sobre o tema, estabelecendo limites e parâmetros para aplicação desses mecanismos. Dessa forma, visa suprir lacunas existentes na legislação e garantir maior clareza, segurança jurídica e previsibilidade aos consumidores, bem como maior equilíbrio ao mercado, contribuindo, assim, para sua sustentabilidade, ao promover o uso racional dos serviços de saúde e combater os desperdícios de recursos.

A proposta de normativo prevê o estabelecimento de limites mensal e anual, a serem observados pelas operadoras na cobrança, visando proteger a exposição financeira do beneficiário; isenção da incidência de coparticipação e/ou franquia em diversos procedimentos; disponibilização de informações detalhadas no contrato com a operadora, bem como no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), área com acesso restrito do beneficiário; entre outras regras. Contudo, como se trata de uma proposta que ainda está em discussão, é possível que ajustes ainda sejam feitos.

A proposta de Resolução Normativa está sendo discutida pela Diretoria Colegiada da ANS e a expectativa é que possa entrar em vigor entre o final do ano de 2018 e o início do ano de 2019.