Obrigatoriedade do contrato escrito

É obrigatório formalizar, em contratos escritos entre operadoras e prestadores de serviços, as obrigações e responsabilidades entre essas empresas. Caso não exista contrato escrito entre as operadoras e a rede credenciada (hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) poderá aplicar as penalidades previstas na Resolução Normativa RN nº 489/2022.

O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

• objeto;
• natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
• valores dos serviços contratados;
• identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora;
• prazos e procedimentos para faturamento dos pagamentos e pagamento dos serviços prestados;
• critérios, forma e periodicidade dos reajustes dos preços a serem pagos pelas operadoras, que deverá ser obrigatoriamente anual;
• penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas;
• vigência do contrato; e
• critérios para prorrogação, renovação e rescisão.

As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços que já possuíam contratos em vigência em 22 de dezembro de 2014 terão de 12 meses, a partir desta data, para se adaptarem à legislação.

Faturamento e pagamento dos serviços prestados

As condições de pagamento das operadoras de planos de saúde aos prestadores de serviços de saúde devem seguir as seguintes regras:

1. Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser livremente acordados entre as partes e expressos no contrato;
2. A rotina de auditoria administrativa e técnica também deve ser expressa em contrato, inclusive quanto às hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado e aos prazos para contestação dessa glosa, bem como para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada;
3. Ainda quanto à glosa, o prazo acordado para contestação por parte do prestador deve ser igual ao prazo definido para resposta por parte da operadora;
4. Em relação à auditoria, as partes devem prever no contrato escrito que o auditor contratado pela operadora deve exercer sua função de acordo com a legislação específica dos conselhos profissionais;
5. Não é permitido estabelecer regras que impeçam o acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas, nem que impeçam o prestador de contestar as glosas. Entretanto, essas vedações só se aplicam se o prestador enviar seu faturamento utilizando o padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS vigente.

Reajuste da remuneração dos prestadores de serviços de saúde

A forma de reajuste dos valores pagos pelas operadoras de planos aos hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios que compõem sua rede conveniada ou credenciada deve ser pactuada entre as partes e expressa no contrato firmado entre elas, respeitadas as disposições da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais regulamentações da ANS em vigor, como as que vedam estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora ou que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

O reajuste dever ser aplicado anualmente. Ressalva-se, no entanto, que a Resolução Normativa nº 508/2022 suspendeu eficácia dos artigos 12, § 2º, da Resolução Normativa 503/2022, e 6º da Resolução Normativa 512/2022), para fins de cumprimento da decisão judicial proferida pelo Juízo da 2ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Distrito Federal, nos autos da ação nº 0074233-60.2015.4.01.3400.

É permitido prever em contrato a livre negociação como forma de reajuste. Neste caso, o período de negociação foi padronizado em 90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano. Também é permitida a utilização de indicadores ou critérios de qualidade e desempenho da assistência e dos serviços prestados na composição do reajuste.

Índice definido pela ANS

Caberá a aplicação do índice de reajuste definido pela ANS (IPCA) quando houver concomitantemente:

1. previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste; e
2. impossibilidade de acordo entre as partes ao término do período de negociação (90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano, conforme artigo 12 da Resolução Normativa RN nº 503/2022).

O índice da ANS só será aplicado nos casos previstos na regulamentação quando houver contrato escrito entre as partes. Apenas no primeiro ano de vigência da norma, haverá exceção e será aplicável nos casos de contratos não escritos, desde que exista relação de prestação de serviços, por um período mínimo de 12 meses, e para os contratos escritos que não tenham cláusula de reajuste. A partir do segundo ano, não serão elegíveis para aplicação do índice os contratos sem cláusula de reajuste expressa e os casos em que não exista contrato escrito firmado entre as partes.

Caso haja alguma outra forma de reajuste estabelecida no contrato além da livre negociação, não caberá a aplicação do índice definido pela ANS. Nesse caso, mesmo na hipótese de não haver acordo ao final do período de negociação, será aplicado o reajuste estabelecido no contrato escrito firmado entre as partes.

Para todos os prestadores de serviços não hospitalares, a aplicação do índice incidirá sobre o valor dos serviços contratados, com exceção de órteses, próteses, materiais e medicamentos que sejam faturados separados dos serviços. Já para os hospitais, a aplicação do índice será conforme estabelecido no contrato.

Compreenda as regras: