Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio - PIC
A Provisão para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio – PIC, prevista na RN nº 574/2023, deve ser constituída quando for verificado que as contraprestações/prêmios a serem recebidas referentes aos contratos vigentes, somadas à provisão de prêmios/contraprestações não ganhos (PPCNG), forem insuficientes para fazer frente às obrigações contratuais já assumidas pelas operadoras de planos de saúde (OPS). De forma simplificada, quando o valor do prêmio/contraprestação for inferior ao tecnicamente necessário para custeio das despesas diretas da operação de planos.
A regulamentação vigente estabelece que a PIC pode ser estimada com base em metodologia atuarial própria comunicada à DIOPE. Possibilita, entretanto, que aquelas operadoras que não possuam metodologia própria observem o cálculo definido em seu anexo, da seguinte forma:
A primeira variável da equação é o Fator de Insuficiência de Contraprestações/prêmios – FIC, calculado da seguinte forma:
Onde:
EIL: Eventos Indenizáveis Líquidos/sinistros (conta 41);
DA: Despesas administrativas (conta 46);
DC: Despesas de comercializações (conta 43);
Fcorresp: Valor absoluto das contraprestações de corresponsabilidade cedida de assistência à saúde (|conta 3117|);
MultasAdm: Valor referente às multas administrativas reconhecidas contabilmente (conta 466);
Contraprestações efetivas: Receita com operações de assistência à saúde deduzida dos tributos diretos de operações com planos de assistência à saúde da operadora, descontada a Variação da PIC: (conta 31 + conta 321)[1] - (conta 3121x901);
Todas as variáveis acima são calculadas utilizando histórico dos últimos 12 e 24 meses, incluindo o mês de cálculo.
O FIC busca encontrar o percentual de insuficiência das contraprestações, que será multiplicado pelo total de Contraprestações/Prêmios somente de planos médico-hospitalares com preço preestabelecido (conta 311111 + conta 311911) nos últimos 12 meses
Exemplo:
A) Cálculo do FIC (valores em R$1.000,00):
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12 meses |
24 meses |
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Eventos Indenizáveis Líquidos/sinistros (conta 41) |
20.000 |
43.000 |
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Despesas administrativas (conta 46) |
10.000 |
17.000 |
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Despesas de comercializações (conta 43) |
1.000 |
2.100 |
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Valor absoluto das contraprestações de corresponsabilidade cedida de assistência à saúde (|conta 3117|); |
15.000 |
26.000 |
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Multas administrativas reconhecidas contabilmente (conta 466) |
200 |
360 |
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Contraprestações efetivas (conta 31 + conta 321) |
25.000 |
52.000 |
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Variação da Provisão de Insuficiência de Prêmios (conta 3121x901) |
-1.500 |
-2.300 |
Considerando a regra atual de utilizar o menor fator entre os dois apurados com o período de 12 e 24 meses, o FIC a ser utilizado neste exemplo é 0,0927.
B) Cálculo da PIC (valores em R$1.000,00):
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FIC |
0,0927 |
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Contraprestações de planos Médico-Hospitalares com preço preestabelecido nos últimos 12 meses (conta 311111 + conta 311911) |
23.000 |
PIC = 0,0927 * R$23.000.000,00 = R$2.132.100,00
A variável “Contraprestações de planos Médico-Hospitalares com preço preestabelecido nos últimos 12 meses “, utilizada no cálculo da PIC, deve ser apurada considerando-se os seguintes períodos mínimos:
I – um ano, a partir da data base de cálculo, para os contratos de planos médico-hospitalares individuais/familiares;
II – um ano a partir da data base de cálculo ou até o final da vigência dos contratos, o que acontecer primeiro, para todos os contratos de planos médico-hospitalares não relacionados no inciso I.
A constituição da PIC é obrigatória após completados 12 meses da concessão da autorização de funcionamento da operadora.
A ANS poderá determinar a forma de apuração da provisão quando a operadora contabilizar provisão acima do valor calculado conforme regulamentação vigente [3].
Para fins de contabilização da PIC devem ser observadas as respectivas contas do Plano de Contas Padrão:
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Passivo Circulante |
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Provisões Técnicas de Operações de Assistência Médico-Hospitalar |
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Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido |
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211111013 - Provisão de Insuficiência de Prêmios |
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Provisões Técnicas de Operações de Assistência Odontológica |
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Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido |
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211121013 - Provisão de Insuficiência de Prêmios |
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Passivo não circulante |
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Provisões Técnicas de Operações de Assistência Técnica Médico-Hospitalar |
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Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido |
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231111013 - Provisão de Insuficiência de Prêmios |
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Provisões Técnicas de Operações de Assistência Odontológica |
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Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido |
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231121013 - Provisão de Insuficiência de Prêmios |
[1] Para calcular os tributos diretos de operações com planos de assistência à saúde da operadora, exclusivamente para fins de cálculo da PIC, o valor da conta 321 deve ser ajustado a fim de retirar o efeito da variação da PIC.
[2] A razão de escalonamento deve ser multiplicada pelo valor calculado da provisão para o respectivo mês a fim de encontrar a provisão exigida.
[3] Uma vez determinada nova forma de apuração de cálculo pela ANS, a OPS não poderá apresentar nova proposta até que todos os problemas ou inconsistências que motivaram a determinação da ANS sejam comprovadamente solucionados.