Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados do SUS – PEONA SUS

Publicado em 09/02/2022 11h42 Atualizado em 08/07/2024 14h07

A Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados do SUS – PEONA SUS refere-se à estimativa do montante de eventos/sinistros originados no Sistema Único de Saúde (SUS) (realizados pelos beneficiários da operadora) que tenham ocorrido e que não tenham sido avisados pela ANS à operadora.

A regulamentação vigente estabelece que a PEONA SUS deve ser estimada com base em metodologia atuarial consistente. Caso a operadora não possua metodologia atuarial que atenda aos requisitos da regulamentação, a estimativa deve observar a formulação segundo o qual a provisão será o menor valor entre:

Até 11/2021	A partir de 12/2021	A partir de 02/2024
I – 115% do total dos eventos avisados nos últimos 24 (vinte e quatro) meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS);	I – 80% do total dos eventos avisados nos últimos 24 (vinte e quatro) meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS);	I – 66% do total dos eventos avisados nos últimos 24 (vinte e quatro) meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS);
II - Fator Individual de PEONA SUS multiplicado pelo total dos eventos avisados nos últimos 24 (vinte e quatro) meses, referentes aos procedimentos realizados na rede assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS).

O Fator Individual de PEONA SUS será aquele resultante da aplicação da seguinte fórmula para cada operadora:

Onde:

Até 11/2021	A partir de 12/2021	A partir de 02/2024
“A” refere-se ao terceiro trimestre de 2014, que é o primeiro trimestre do período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;	“A” refere-se ao primeiro trimestre de 2018, que é o primeiro trimestre do período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;	“A” refere-se ao quarto trimestre de 2018, que é o primeiro trimestre do período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;
“B” refere-se ao quarto trimestre de 2015, que é o último trimestre do período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;	“B” refere-se ao segundo trimestre de 2019, que é o último trimestre do período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;	“B” refere-se ao primeiro trimestre de 2020, que é o último trimestre do período considerado no cálculo do percentual de que trata a fórmula acima;
“EONA SUS” é o montante referente a soma dos valores devidos de procedimentos, cobrados ou passíveis de cobrança de ressarcimento, ocorridos até o fim do trimestre de referência, mas ainda não notificados como devido pela ANS à operadora até o fim do referido trimestre. São considerados como valores devidos passíveis de cobrança de ressarcimento ao SUS aqueles procedimentos que não foram impugnados e cujo prazo de impugnação terminou, os indeferidos em 1ª instância e não recorridos, e os não providos em 2ª instância. O objetivo dessa variável é captar em cada período os eventos ocorridos e não avisados até aquele momento (aqui chamados de peona sus real para fins de ilustração de que tratam dos valores efetivos que, em tese, busca-se estimar pela provisão[1]).
“Eventos SUS (24 meses)” é o total de eventos ocorridos ao longo dos últimos 24 meses. São consideradas as notificações de ressarcimento ao SUS cujos prazos de impugnação terminaram e que não foram impugnados pela operadora, os indeferidos pela ANS em primeira instância e não recorridos, os não providos em segunda instância e os cobrados com Guia de Recolhimento da União (GRU). O objetivo dessa variável é captar o total de eventos ocorridos ao longo dos últimos 2 anos. O período de 2 anos foi definido a fim de deixar a variável mais estável do que se fosse analisado trimestralmente.

Ao dividir a EONA SUS pelos Eventos SUS (24 meses), busca-se encontrar a relação entre a PEONA SUS real e os eventos avisados de Ressarcimento ao SUS. A fórmula acima calcula a média geométrica desta relação ao longo de 6 trimestres.

O percentual atribuído a operadora é 0 (zero) quando:

a) A operadora não tiver EONA SUS nos dois últimos trimestres utilizados no cálculo;

b) O resultado da média geométrica da divisão da EONA SUS pelos Eventos SUS (24 meses) for menor ou igual a 0,00009999.;

c) Sendo nulo o valor da EONA SUS em qualquer trimestre utilizado no cálculo, com exceção dos dois últimos, imputou-se o valor de 1 × 10−11 à EONA SUS daquele trimestre.

Atenção! A ANS divulga mensalmente, por operadora, o Fator Individual de PEONA SUS, o montante de eventos avisados nos últimos 24 meses e o valor da PEONA SUS calculada no Espaço da Operadora do sítio eletrônico da ANS e no Portal de Dados Abertos do governo federal.

Anualmente, a ANS atualiza o estudo que define os parâmetros do fator individual e o fator teto do setor podendo estabelecer alterações na regra padrão.

A ANS poderá determinar a forma de apuração da provisão quando a operadora contabilizar provisão acima do valor calculado conforme regulamentação vigente [2].”

Atenção! Caso a OPS tenha dúvidas sobre a metodologia da PEONA SUS, sobre a contabilização disponibilizadas no sítio eletrônico da ANS e página de dados abertos, poderá encaminhar e-mail para dioperesponde@ans.gov.br.

Para fins de contabilização da PEONA SUS devem ser observadas as respectivas contas do Plano de Contas Padrão:

Passivo circulante

Provisões técnicas de operações de assistência médico hospitalar

Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido

211111042 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - SUS

Provisões técnicas de operações de assistência odontológica

Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido

211121042- Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - SUS

Passivo não circulante

Provisões técnicas de operações de assistência médico-hospitalar

Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido

231111042 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - SUS

Provisões técnicas de operações de assistência odontológica

Cobertura Assistencial com Preço Preestabelecido

231121042 - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados (PEONA) - SUS

Notas Técnicas	Links
Nota Metodológica com a proposta de cálculo da PEONA SUS	Visualizar
Nota Técnica de atualização do cálculo - 2020	Visualizar
Nota Técnica de atualização do cálculo - 2021	Visualizar
Nota Técnica de atualização do cálculo - 2022	Visualizar
Nota Técnica de atualização do cálculo - 2023	Visualizar
Nota Técnica de atualização do cálculo - 2024	Visualizar

[1] Como atualmente o período entre a ocorrência do evento e a notificação da ANS vem ocorrendo em até 8 trimestres, ao analisar períodos há mais de dois anos atrás, já é possível mensurar a peona sus real com mais precisão.
[2] Uma vez determinada nova forma de apuração de cálculo pela ANS, a OPS não poderá apresentar nova proposta até que todos os problemas ou inconsistências que motivaram a determinação da ANS sejam comprovadamente solucionados.