Compartilhamento de riscos
Por meio do Decreto nº 10.139, de 28 de novembro de 2019, o Governo Federal determinou que os entes vinculados à Administração Pública Federal fizessem uma reavaliação de todo seu arcabouço normativo com a finalidade de retirar do sistema normas que tenham sido revogadas tacitamente e, além disso, consolidar as normas existentes. Assim, conforme o § 1º do art. 7º a ANS, a reeditou atos normativos sobre determinada matéria em diploma legal único.
Nesse contexto, a RN nº 430/2017, foi substituída pela RN nº 517/2022, a qual passou a regulamentar as operações de compartilhamento da gestão de riscos envolvendo operadoras de planos de assistência à saúde. Além de disciplinar minimamente os tipos de instrumentos jurídicos estabelecidos entre as operadoras com esse objetivo, a RN nº 517/2022 buscou proporcionar maior transparência aos contratantes de planos de saúde, sejam eles coletivos ou individuais, sobre as obrigações de cada uma das operadoras envolvidas nos eventuais arranjos que impliquem em compartilhamento de riscos.
O compartilhamento de risco trata de mecanismos para compartilhamento de gestão de riscos entre operadoras de planos de saúde, criando regras protetivas para contratantes e ofertantes de planos de saúde. A RN nº 517/2022 regulamentou três diferentes modelos principais:
- Corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento, de forma continuada, dos beneficiários de outras operadoras por meio de intercâmbio operacional, convênio de reciprocidade ou outra forma de ajuste;
- Criação um fundo comum com vistas a minimizar, no curto prazo, o impacto financeiro dos eventos em saúde, podendo associar a esse fundo comum o compartilhamento de serviços de gerenciamento de custos, tais como a auditoria de contas médicas;
- Oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde.
As operadoras podem mitigar os riscos financeiros associados às suas atividades contratando, ainda, seguros ou resseguros, observadas as restrições e regramento previstos na legislação aplicável do setor securitário.
Importante destacar, também, que a colaboração mútua visando ao compartilhamento da gestão dos riscos associados à operação de planos privados de assistência à saúde não poderá implicar a transferência de qualquer responsabilidade de uma operadora para outra perante os beneficiários e a ANS.
Operadoras que já usam mecanismo
A norma é de diretrizes gerais, portanto não traz obrigações novas em relação às práticas existentes. As empresas que já realizam essas operações precisam revisar os instrumentos jurídicos e controles gerenciais existentes para adequá-los.
Vantagens
Em linhas gerais, as operações de compartilhamento de gestão de riscos são diferentes estratégias das empresas para mitigar os riscos a que estão expostas por conta das obrigações contratualmente assumidas com seus beneficiários, reduzindo o impacto dos eventos que podem afetar negativamente determinada operadora. Tais arranjos contribuem para fortalecer a solvência do setor de saúde suplementar e garantir a continuidade da assistência aos beneficiários em modelos de negócio mais sustentáveis, sendo especialmente úteis para as operadoras de pequeno porte, ao permitir a pulverização dos riscos financeiros advindos dos contratos com beneficiários. Além disso, podem ser utilizados como forma de viabilizar operacional e comercialmente a atuação de uma operadora em um maior número de regiões, facilitando a oferta de planos de saúde nos locais com escassez de oferta de serviços de saúde médico, odontológicos e/ou hospitalares.
Perguntas frequentes
- A operadora interessada em compartilhar e gerir riscos deve apresentar alguma documentação, comunicar previamente ou realizar algum procedimento junto à ANS?
Não, a operadora não precisa comunicar previamente a ANS sobre qualquer operação de compartilhamento de gestão de riscos. É preciso, no entanto, que a operadora siga todas as diretrizes estabelecidas pela Agência caso venha a utilizar um dos mecanismos regulamentados, em especial quanto à contabilização.
- Qual é o perfil das operadoras qualificadas para aderir ao mecanismo?
Qualquer operadora pode compartilhar riscos, seja por corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento dos beneficiários, pela oferta conjunta de planos privados de assistência à saúde ou por meio da constituição de fundos comuns – observadas eventuais restrições que possam existir em outras regulamentações. Todas as operadoras podem beneficiar-se de operações de compartilhamento de riscos, mas este é um mecanismo especialmente útil às operadoras com menor escala.
- Qual o tamanho de escala exigido para participar da operação?
Não há escala mínima ou máxima para realização de operações de compartilhamento de gestão de riscos.
- Quais as mudanças para operadoras que já utilizam o mecanismo?
As operadoras que utilizam mecanismos para compartilhamento de riscos devem observar se há necessidade de ajustes em suas rotinas e nos contratos celebrados entre si, devendo certificar-se para adequação às diretrizes gerais da RN 517/2022, em especial para contabilização dessas operações.
- Há mudanças nas estimativas de PEONA e margem de solvência para as operadoras que aderirem ao compartilhamento de riscos?
A forma de cálculo não muda, mas as operadoras devem atentar para as recomendações da ANS. Como a relação jurídica entre as operadoras não altera o contrato com os beneficiários, permanecem válidas todas as características de estrutura e operação dos produtos das operadoras. Assim, embora não se possa afirmar que a estimativa de PEONA das operadoras que detém o vínculo com os beneficiários é extinta, há de se reconhecer efeitos distintos da operação dependendo da forma de remuneração da corresponsabilidade acordada entre as operadoras, conforme as orientações seguintes:
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Quando a operadora contratada possui um contrato de contraprestação preestabelecida com os beneficiários (PJ ou PF) e firma corresponsabilidade com uma operadora prestadora com remuneração pós-estabelecida.
Na operadora contratada, a estimativa de PEONA deve levar em consideração a expectativa de ocorrência de todos os atendimentos de seus beneficiários, ainda que seu aviso possa se dar inicialmente na operadora prestadora.
Por outro lado, a operadora prestadora só receberá recursos depois em função do atendimento dos beneficiários da operadora contratada na sua rede.
Isso ocorre por que, uma vez que a operadora contratada já emitiu contraprestação para cobrir todos os riscos do contrato referentes à cobertura de assistência à saúde, estes devem ser provisionados, ainda que a utilização dos seus beneficiários não seja classificada em sua contabilidade como evento indenizável. Em outras palavras, a operadora contratada deve levar em consideração para sua estimativa de PEONA tanto os atendimentos avisados diretamente pela sua rede (classificado contabilmente como evento avisado em pré), quanto aqueles referentes aos atendimentos realizados na rede da operadora prestadora (classificado contabilmente como corresponsabilidade transferida em pós) – independentemente da terminologia utilizada para contabilização da despesa.
A operadora prestadora, por sua vez, deverá estar atenta na negociação com a operadora contratada para o tipo de obrigação assumida, especialmente no caso de rescisão de contrato de corresponsabilidade.
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Quando a operadora contratada possui um contrato de contraprestação preestabelecida com os beneficiários (PJ ou PF) e firma corresponsabilidade com uma operadora prestadora com remuneração pré-estabelecida.
Na operadora contratada, a estimativa de PEONA deve levar em consideração a estimativa de ocorrência de todos os atendimentos de seus beneficiários fora da rede da operadora prestadora – que, por sua vez, já recebe recursos independentemente do atendimento dos beneficiários da operadora contratada.
Assim, a PEONA da operadora contratada teoricamente se restringe à expectativa de utilização de seus beneficiários em sua rede.
Da mesma forma, a operadora prestadora deverá constituir a PEONA referente à utilização dos beneficiários da operadora contratada em sua rede, uma vez que esta assume a obrigação de cobertura desses atendimentos em sua rede recebendo um valor pré-estabelecido para tanto.
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- Há mudanças no cálculo da margem de solvência para as operadoras que aderirem ao compartilhamento de riscos?
O cálculo da MS não é alterado pela existência de compartilhamento da gestão de riscos, sendo proporcional aos componentes de seu cálculo, previsto na RN nº 526/2022, e exigindo capitalização para todas as operadoras envolvidas.