Mapeamento do Risco Assistencial
O Mapeamento do Risco Assistencial, regulamentado pela Instrução Normativa DIPRO – IN DIPRO nº58/2022, consiste no acompanhamento de um conjunto de indicadores, calculados com base nos dados informados pelas operadoras aos diversos sistemas de informação da ANS, subdivididos em suas dimensões: Assistencial e Atuarial dos produtos. Com base nesse conjunto de indicadores é realizada uma avaliação estratificada das operadoras de planos de saúde quanto aos indícios de anormalidades que possam colocar em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde prestado aos beneficiários.
Metodologia
A cesta de indicadores utilizada para o Mapeamento do Risco Assistencial é estruturada de forma a abarcar os aspectos necessários para assegurar a integralidade da atenção à saúde aos beneficiários de planos de saúde. Dentre os indicadores assistenciais, foram englobados procedimentos da atenção primária, secundária e terciária. Ao mesmo tempo, através da pontuação bônus, são reconhecidas as iniciativas das operadoras para a adoção de modelos assistenciais voltados para a melhoria dos cuidados.
No que tange aos aspectos atuariais, são analisados desde os aspectos atrelados ao pagamento dos serviços prestados, como no caso do indicador de Prazo Médio de Pagamento de Eventos (PMPE), até aspectos voltados para a sustentabilidade econômico-financeira das operadoras.
Cada operadora é avaliada somente nos indicadores a ela aplicáveis, conforme regras de aplicabilidade constantes das fichas técnicas. Com base no resultado obtido pela operadora, é atribuída uma nota de 0 a 1 em cada indicador, onde 1 indica o atingimento da meta estipulada.
O cálculo da Nota Final do Mapeamento do Risco Assistencial, que também varia de 0 a 1, resulta da média ponderada do resultado das dimensões Assistencial e Atuarial dos Produtos, sendo atribuído o peso 0,6 para o conjunto de indicadores assistenciais e 0,4 para o conjunto de indicadores atuariais.
- Nota Final do Mapeamento do Risco Assistencial:
Nota Final do Mapeamento do Risco Assistencial = 0,6 × (Nota da Dimensão Assistencial) + 0,4 × (Nota da Dimensão Atuarial dos Produtos)
- A nota da Dimensão Assistencial calculada da seguinte forma:
Nota da Dimensão Assistencial = (∑ Nota da operadora nos indicadores assistenciais ÷ número de indicadores assistenciais) + (Bônus Promoprev1)2
- E a nota da Dimensão Atuarial:
Nota da Dimensão Atuarial = ∑ Nota dos indicadores Atuariais ÷ número de indicadores atuariais
Para consultar as Fichas Técnicas dos indicadores acesse aqui
Para consultar o Manual do SIP clique aqui
O Quadro abaixo apresenta os indicadores segundo sua aplicação às dimensões e cobertura – se médico-hospitalar ou odontológica.
| Dimensão | Indicadores | Cobertura MH | Cobertura OD | Peso da dimensão |
|---|---|---|---|---|
|
ASSISTENCIAL |
NÚMERO DE CONSULTAS MÉDICAS AMBULATORIAIS POR BENEFICIÁRIO |
X |
60% |
|
|
NÚMERO DE CONSULTAS AMBULATORIAIS COM PEDIATRA POR BENEFICIÁRIO COM IDADE INFERIOR A 20 ANOS |
X |
|||
|
PROPORÇÃO DE CONSULTA MÉDICA EM PRONTO SOCORRO |
X |
|||
|
NÚMERO DE MAMOGRAFIAS POR BENEFICIÁRIA DE 50 E 69 ANOS |
X |
|||
|
TAXA DE EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA |
X |
|||
|
TAXA DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA |
X |
|||
|
NÚMERO DE SESSÕES DE HEMODIÁLISE CRÔNICA POR BENEFICIÁRIO |
X |
|||
|
TAXA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR |
X |
|||
|
TAXA DE INTERNAÇÕES PEDIÁTRICAS PO CAUSAS RESPIRATÓRIAS EM BENEFICIÁRIOS DE 0 A 5 ANOS DE IDADE |
X |
|||
|
NÚMERO DE CONSULTAS ODONTOLÓGICAS INICIAIS POR BENEFICIÁRIO |
X |
|||
|
TAXA DE RASPAGEM SUPRAGENGIVAL |
X |
|||
|
TAXA DE PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS EM ODONTOLOGIA |
X |
|||
|
TAXA DE DENTES PERMANENTES COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO CONCLUÍDO |
X |
|||
|
TAXA DE PRÓTESES ODONTOLÓGICAS UNITÁRIAS |
X |
|||
|
PONTUAÇÃO BÔNUS PARA OPERADORAS COM PROGRAMAS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS E DOENÇAS |
0,15 x Nota Dimensão Assistencial |
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ATUARIAL |
PMPE - PRAZO MÉDIO DE PAGAMENTO DE EVENTOS |
X |
X |
40% |
|
ÍNDICE COMBINADO SAÚDE AMPLIADO - ICSA ("SINISTRALIDADE LÍQUIDA") |
X |
X |
||
|
PROPORÇÃO DE NTRPS COM VALOR COMERCIAL DA MENSALIDADE ATÍPICO |
X |
X |
||
|
TOTAL DE INDICADORES |
12 |
8 |
100% |
|
[1] Equivale a Nota da Dimensão Assistencial multiplicada por 0,15.
[2] A Nota final da operadora é limitada a unidade (1).