Descrição e Metodologia
O Monitoramento do Risco Assistencial é realizado com base em dois processos de acompanhamento dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de saúde, através de dois programas: o Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento e o Mapeamento do Risco Assistencial.
Metodologia
O Programa de Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento consiste em avaliar se os beneficiários de planos de saúde estão tendo suas necessidades de atenção à saúde atendidas de forma adequada e em tempo oportuno. Procura-se verificar, por meio das reclamações recebidas dos beneficiários à ANS, se os serviços oferecidos pelas operadoras estão estruturados e são operacionalizados de forma condizente com as necessidades da população assistida. A partir das reclamações que se referem ao descumprimento dos prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias ou negativa de cobertura assistencial, conforme previsto nos normativos (RN nº 259/2011 e IN 02/2022), as operadoras são classificadas em faixas indicativas de indício de risco.
De acordo com a nota final obtida, as operadoras serão classificadas nas seguintes faixas do Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento:
| FAIXA | NOTA |
|---|---|
| Faixa 0 | sem reclamações elegíveis para o cálculo |
| Faixa 1 | Resultado < mediana |
| Faixa 2 | Mediana ≤ Resultado ≤ 1,5 Mediana |
| Faixa 3 | Resultado > 1,5 Mediana |
O Programa de Mapeamento do Risco Assistencial, por sua vez, consiste no acompanhamento de indicadores calculados com base nos dados informados pelas operadoras aos sistemas de informação da ANS. A partir da vigência da RN 479/22 e da IN 58/22, o Mapeamento do Risco Assistencial conta com duas dimensões de análise, Assistencial e Atuarial, com pesos distintos, sendo 60% decorrente da performance da operadora nos indicadores da dimensão assistencial e 40% na dimensão atuarial. O cálculo da nota final da operadora pode variar entre 0 (zero) e 1 (um).
De acordo com a nota final obtida as operadoras serão classificadas nas seguintes faixas de risco assistencial:
| FAIXA | NOTA |
|---|---|
| Faixa 1 | 0,7 ≤ Nota ≤ 1 |
| Faixa 2 | 0,35 ≤ Nota < 0,7 |
| Faixa 3 | 0 ≤ Nota < 0,35 |
| Faixa Indeterminada | Operadora que, na data de coleta, não possui todos os dados necessários ao cálculo do Mapeamento do Risco Assistencial. |
Mais detalhes sobre o Mapeamento do Risco Assistencial podem ser encontrados aqui.
Periodicidade do Monitoramento do Risco Assistencial e Divulgação dos Resultados
Ambos os processos - Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento e Mapeamento do Risco Assistencial - são trimestrais e fazem referência aos mesmos períodos (1º trimestre - janeiro a março, 2º trimestre - abril a junho, 3º trimestre - julho a setembro e 4º trimestre - outubro a dezembro), porém seus resultados, como dependem de conjuntos distintos de informações, são divulgados separadamente. São avaliadas todas as operadoras com registro ativo na ANS, com exceção das administradoras de benefícios e das operadoras que estejam em processo de cancelamento de seu registro ou não tenham beneficiários.
Os resultados dos processamentos do Mapeamento do Risco Assistencial são restritos à operadora (mediante log.in e senha), sendo disponibilizados na forma de Prontuário para que cada operadora possa se valer de sua análise para a identificação de possíveis fragilidades na prestação da atenção à saúde e assim atuar para a melhoria de seus serviços. A divulgação dos resultados se dá em duas etapas: divulgação dos resultados preliminares, quando é concedido um prazo de 15 dias para que as operadoras enviem questionamentos; e, após a análise dos questionamentos e ajustes eventualmente necessários, é realizada a divulgação final dos resultados.