Resumo sobre as modalidades organizacionais

Administradora de benefícios (RN nº 515, de 29 de abril de 2022):

Considera-se administradora de benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo atividades previstas em regulamentação específica.

Autogestão (RN n.º 137, de 2006 e suas posteriores alterações):

De uma forma ampla classificam-se nesta modalidade as operadoras que oferecem planos de assistência à saúde a um grupo fechado de pessoas, que obrigatoriamente devam pertencer à mesma classe profissional ou terem vínculo com a entidade instituidora e/ou patrocinadora e/ou mantenedora da operadora de planos de assistência à saúde. Lembrando que não pode haver restrições à participação dos beneficiários, patrocinadores, instituidores ou mantenedores na administração da operadora.

As autogestões se subdividem em três tipos (segmentos): 

Autogestão sem mantenedor

Aquelas que não possuem mantenedores, ou seja, a própria operadora é responsável por constituir as garantias financeiras exigidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Autogestão com mantenedor

Conforme definição encontrada no inciso II, do art. 12 da RN n.º 137, de 2006, alterada pela RN n.º 148, de 2007, mantenedor é a “pessoa jurídica de direito privado que garante os riscos referidos no caput do art. 5º mediante a celebração de termo de garantia com a entidade de autogestão”.

Contrariamente às autogestões sem mantenedor, estas possuem um mantenedor, ou seja, uma outra pessoa jurídica que é responsável pela garantia dos riscos decorrentes da operação da operadora, assumindo a responsabilidade subsidiária por quaisquer débitos que por ventura a operadora possua ou possa vir a possuir.

Autogestão por RH

Nesta modalidade, o oferecimento do plano de assistência à saúde é feito pela entidade, exclusivamente aos seus funcionários e dependentes, como um benefício. O objeto social da entidade não é a operação/comercialização de planos privados de assistência à saúde (inciso I, do art. 2º, da RN n.º 137, de 2006 alterada pela RN n.º 148, de 2007).

Cooperativa Médica e Cooperativa Odontológica (RN nº 531, de 02 de maio de 2022):

São pessoas jurídicas constituídas na forma Lei nº 5.764/71 e que operam planos privados de assistência á saúde.

As cooperativas odontológicas operam planos exclusivamente odontológicos.

Filantropia (RN nº 531, de 02 de maio de 2022):

São pessoas jurídicas que não possuem fins lucrativos e são reconhecidas pelos órgãos competentes como sendo de utilidade pública, bem como possuem certificado de entidade beneficente de assistência social fornecido pelo Ministério da Saúde (anteriormente fornecido pelo Conselho Nacional de Assistência Social – CNAS).

Seguradora especializada em saúde (Lei n.º 10.185, de 2001):

São as sociedades seguradoras que operam seguro saúde e possuem objeto social exclusivo para a atuação no setor de saúde suplementar, nos termos da Lei nº 10.185, de 2001.

Medicina de Grupo e Odontologia de Grupo (RN nº 531, de 02 de maio de 2022):

São todas as operadoras de planos médicos ou odontológicos que não se enquadram nas classificações anteriormente citadas.

As entidades classificadas na modalidade Odontologia de Grupo só podem oferecer planos odontológicos.