Processos de Ressarcimento ao SUS

Publicado em 05/04/2021 16h06 Atualizado em 26/07/2024 11h29

As operadoras poderão realizar a consulta a documentos dos processos do ressarcimento através do Protocolo Eletrônico, no Portal Operadoras, que disponibiliza:

As notificações eletrônicas já realizadas
As petições em andamento
As petições já concluídas pela operadora

Instruções precisas sobre a utilização do Portal encontram-se nos Manuais do Portal Operadoras.

Após a conclusão do envio das impugnações e recursos, não é possível a inclusão de documentos suplementares ou a edição das petições protocolizadas.

Impugnações e recursos

O procedimento de defesa instaurado no âmbito da ANS é composto por duas instâncias:

A primeira é inaugurada com o protocolo de uma impugnação, em que a operadora poderá alegar o motivo pelo qual o ressarcimento não é devido.
A segunda somente tem início se for apresentado um recurso contra a decisão anteriormente proferida.

Os prazos e requisitos a serem observados pelas operadoras encontram-se previstos na Resolução Normativa nº 502/2022

Atualmente, todo o procedimento administrativo do ressarcimento ao SUS é realizado por meio eletrônico, não sendo admitido o envio de impugnações e recursos em papel e por meio diferente do protocolo eletrônico.

Novos formulários para o protocolo de impugnações e recursos dos processos de ressarcimento ao SUS

Com o objetivo de garantir maior transparência e simplificar o processo decisório das impugnações e recursos do ressarcimento ao SUS, a ANS desenvolveu o projeto dos Novos Formulários de Impugnações e Recursos. O uso dos formulários é voluntário e recomendado pela ANS para dar mais celeridade ao processo.

Os novos formulários têm campos específicos de preenchimento com a indicação das informações e dados necessários para se comprovar cada motivo para alegação de impugnação e recurso. A Operadora pode apresentar múltiplos formulários por atendimento identificado, sendo obrigatório preencher um formulário por motivo informado na petição inicial, Os formulários por motivo devem ser incluídos como "Anexo" no tipo de documento “Formulário por motivo (Ressarcimento ao SUS)”, além da petição principal com novo modelo.

A operadora que utilizar os novos formulários estará dispensada de utilizar o formulário indicado no Anexo I, da IN ANS 26/2022.

Acesse os formulários clicando aqui

Inconsistência no processo de Ressarcimento ao SUS

Caso a operadora identifique inconsistência no processo de Ressarcimento ao SUS, na fase de recepção de decisões de análise em segunda instância ou cobrança/encaminhamento de GRU, poderá formalizar e fundamentar petição de revisão fazendo os apontamentos de evidências que achar relevantes por meio de peticionamento eletrônico ou de envio do pedido para o endereço eletrônico ressarcimento@ans.gov.br, para que a equipe técnica realize a análise da situação.

Guia do Ressarcimento ao SUS – Impugnações e Recursos (atualizado em 09/04/2020)

Auditorias assistenciais

As impugnações e recursos técnicos devem ser acompanhados de um laudo da operadora, feito a partir de uma auditoria. Esse laudo deve incluir uma argumentação técnica baseada na auditoria do prontuário do beneficiário, ser assinado por um auditor assistencial registrado no Conselho Profissional e cadastrado no Departamento de Regulação Assistencial e Controle (DRAC/SAES/MS) do Ministério da Saúde.

O procedimento para cadastrar um profissional de saúde como auditor das operadoras de planos de saúde é o seguinte:

1. A operadora deve enviar um ofício ao Departamento de Regulação Assistencial e Controle (DRAC/SAES/MS), para o endereço: Esplanada dos Ministérios, Ed. Anexo, 1º andar Ala B, CEP 70058-900, ou para o e-mail: seadrac@saude.gov.br, solicitando o cadastramento do auditor.
2. A solicitação deve incluir os dados do profissional, como nome completo, CRM ou COREN, e cópias legíveis desses documentos.
3. Conforme o Art. 3º, itens I, II e § 2º da Lei nº 13.726/2018, se não for possível obter um documento diretamente do órgão responsável, pode-se usar uma declaração escrita e assinada pelo cidadão. Caso a declaração seja falsa, o cidadão pode sofrer sanções administrativas, civis e penais.
4. A responsabilidade por fornecer informações e documentos da operadora (número do registro da ANS, CNPJ e razão social) é do solicitante, conforme o § 2º da Lei nº 13.726/2018.
5. A quantidade de profissionais a serem cadastrados é determinada pela operadora.
6. Após receber o pedido completo, o DRAC publicará uma portaria no Diário Oficial da União para habilitar os profissionais de saúde.
7. A responsabilidade pelo descadastramento de um auditor é da operadora que fez o cadastro. O pedido deve ser feito por ofício ao DRAC/SAES/MS, no endereço acima.
8. A operadora deve acompanhar a publicação da portaria no Diário Oficial da União, que geralmente ocorre na última semana de cada mês ou na semana seguinte.
9. Para mais esclarecimentos, entre em contato pelos telefones (61) 3315-5812 e (61) 3315-5795, ou pelo e-mail seadrac@saude.gov.br .

Como solicitar cópias e vistas de processos

Passo-a-passo para as operadoras de planos de saúde solicitarem cópias ou vistas de processos de Ressarcimento ao SUS:

As operadoras de planos de saúde e seus representantes devem acessar o Portal Operadoras ( https://www2.ans.gov.br/ans-idp/);
Solicitar vistas e cópias preenchendo o Formulário de solicitação de vistas e cópias;
Enviar a documentação necessária à formalização do pedido de solicitação de vistas e cópias.
Aguardar a disponibilização das cópias ou vistas ao processo.