Regulamentação da saúde suplementar completa 23 anos

Neste dia 3 de junho celebramos 23 anos de implementação da Lei nº 9.656, que estabeleceu as regras dos planos privados de assistência à saúde. Criado em 1998, o conjunto de regras contribuiu para a organização do setor e assegurou aos beneficiários de plano de saúde garantias e direitos que antes só eram previstos quando expressamente registrados nos contratos.   

Além de possibilitar a organização do setor, a Lei 9.656 e normativos subsequentes editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada no ano 2000, estabeleceram obrigações de atendimento aos usuários de planos de saúde, assegurando a proteção aos direitos e evitando práticas abusivas por parte das operadoras. De lá para cá, o setor cresceu e hoje é responsável pelo atendimento de mais de 48,1 milhões de beneficiários que contam com plano de assistência médica e de 27,6 milhões que possuem planos exclusivamente odontológicos. Clique aqui e confira os dados do setor.   

Confira a seguir alguns dos principais destaques da Lei nº 9.656/1998:  

Segmentação do plano: Instituiu o plano-referência de assistência à saúde, segmentação mais completa - que contempla cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, partos e tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10) – e exceções de cobertura; e introduziu o conceito de planos segmentados, trazendo mais flexibilidade de escolha ao consumidor, com as coberturas previstas em cada segmentação.  

Internação: Assegurou internação hospitalar pelo tempo que for preciso para recuperação do paciente, não podendo haver limite de dias. Antes da lei, os planos de saúde podiam estabelecer prazos máximos de internação e prazos de carência alongados e frequentemente excluíam cobertura de algumas doenças importantes, como o câncer.  

Coberturas: Estabeleceu que as coberturas dos planos serão objeto de regulamentação pela ANS, por meio da definição de um rol de coberturas obrigatórias, revisado periodicamente, através do qual não se permite restringir a cobertura a determinadas doenças e busca-se compatibilizar a necessária atualização tecnológica dos procedimentos em saúde com a sustentabilidade do setor.    

Urgência e emergência: Estabeleceu os conceitos de urgência e emergência e firmou a obrigatoriedade de cobertura de tais atendimentos, após cumpridos os prazos de carência.  

Carência: Os prazos de carência foram padronizados e limitados a períodos efetivamente necessários para coibir o risco na utilização do plano.   

Reembolso: Assegurou a possibilidade de reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.   

Seleção de risco: Estabeleceu que as operadoras são proibidas de negar clientes por conta de alguma deficiência, doença pré-existente ou idade.   

Aposentados e demitidos: Assegurou o direito de manutenção do plano aos aposentados e em caso de demissão, rescisão ou exoneração de contrato de trabalho sem justa causa.  

Reajuste: Fixou regras mais claras para os reajustes por faixa etária, buscando proteger os direitos dos consumidores.   

Rescisão: Proibiu a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato em planos individuais ou familiares, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência, e desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência.  

Funcionamento das operadoras: Estabeleceu requisitos para que as operadoras obtenham autorização de funcionamento e os instrumentos à disposição da ANS passíveis de serem adotados em caso de anormalidades que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde dos beneficiários, isto é, direção fiscal ou técnica, alienação da carteira e liquidação extrajudicial.  

Garantias financeiras: Definiu garantias para equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, contribuindo para sanear gradativamente o mercado, promovendo uma gestão mais profissional e prudente dos recursos e, portanto, tornando o setor mais solvente.  

Condutas infrativas: Estabeleceu penalidades a que as operadoras estão sujeitas caso descumpram os contratos e regulamentos do setor, assim como a possibilidade de as operadoras firmarem Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta com o objetivo de cessar e corrigir eventuais irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos delas decorrentes. Trouxe também o instituto do Termo de Compromisso, que prevê a possibilidade de celebração de acordo com as operadoras para implementação de práticas vantajosas aos consumidores.  

Ressarcimento ao SUS: Instituiu a obrigatoriedade de ressarcimento, pelas operadoras, pelos serviços previstos nos contratos prestados a seus consumidores em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS).  

Rede de prestadores: Estipulou as condições para substituição e redimensionamento da rede de prestadores de serviços de saúde e obrigações e direitos gerais dos consumidores quanto ao atendimento; e determinou que as condições de prestação de serviços de atenção à saúde devem ser reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço.  

Informações: Determinou os dispositivos que devem constar nos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e estabelece as informações obrigatórias que as operadoras devem fornecer periodicamente à ANS sobre suas atividades e consumidores.   ·         

A regulamentação do setor estabelecida pela Lei nº 9.656, portanto, foi essencial para assegurar aos consumidores direitos importantes na contratualização de um plano de saúde e para garantir a estabilidade e a solidez desse importante mercado, possibilitando a evolução e o contínuo crescimento do setor.