Ressarcimento: ANS disponibiliza nova edição do Mapa de Utilização do SUS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibilizou nesta segunda-feira a 4ª edição do Mapa de Utilização do Sistema Único de Saúde (SUS) por Beneficiários de Planos Privados de Saúde. A publicação traz informações sobre atendimentos – internações e procedimentos ambulatoriais - realizados por usuários de planos de saúde na rede pública entre os anos de 2014 e 2018. 

O diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, explica que o objetivo do material é dar transparência ao processo de ressarcimento ao SUS. “Desde sua primeira edição, o Mapa de Utilização do SUS por Beneficiários de Planos de Saúde busca apresentar informações regionalizadas sobre o ressarcimento, mostrando peculiaridades e a evolução desse importante mecanismo regulatório do setor ao longo dos últimos anos. É também uma forma de prestar contas à sociedade no que se refere ao sistema suplementar de saúde e fornecer subsídios para estudos sobre o tema”, destaca o diretor. 

A publicação tem como base os dados nacionais, por região e por Unidade Federativa dos atendimentos a beneficiários de planos de saúde registrados na rede pública por meio de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC). Além de informações relativas à quantidade de procedimentos identificados, são informados os atendimentos efetivamente cobrados pela autarquia federal, bem como os procedimentos médicos mais frequentemente prestados a consumidores de planos de saúde na rede pública.  

Cabe esclarecer que não são todos os atendimentos a beneficiários de operadoras que ensejam o ressarcimento, mas apenas os serviços médicos que estejam previstos no rol de cobertura estabelecido pela Agência e que não sejam submetidos a nenhuma exclusão contratual legalmente permitida. Por isso há diferença em relação aos valores identificados e cobrados. Ainda em relação a essa diferença, considerando os prazos do processo administrativo, quanto mais recente a informação maior a chance de ainda haver discussão em aberto sobre os valores devidos. Clique aqui e saiba mais sobre o processo de identificação e cobrança do ressarcimento ao SUS. 

Principais dados do Mapa 

Em 2018, ocorreram 178.417 internações de beneficiários de planos de saúde na rede pública. Isso representa 1,5% do total de internações no SUS realizadas no ano (11,8 milhões). A maior parte dos procedimentos foi para a realização de cirurgia (36,85%), seguido de clínica médica (28,72%) e obstetrícia (15,71%). O procedimento mais frequente dentro de internações foi o parto normal; em segundo, tratamentos para pneumonias e gripe. O número de internações identificadas totalizou R$ 376,7 milhões, sendo que, destes, R$ 129,5 milhões resultaram em cobrança para devolução ao SUS. 

Nos atendimentos ambulatoriais de alta complexidade, em 2018 foram realizados 351.178 procedimentos. Desse total, 78,57% foram relativos a procedimentos clínicos, 13,95% foram transplantes de órgãos, tecidos e células e 3,68% procedimentos de finalidade diagnóstica. A hemodiálise (máximo de 3 sessões semanais) foi o procedimento mais frequente nesse tipo de atendimento, seguido por Acompanhamento de Paciente Pós- Transplante de Rim, Fígado, Coração, Pulmão Células-Tronco Hematopoéticas e/ou Pâncreas. Os atendimentos ambulatoriais identificados nesse ano corresponderam a R$ 436,2 milhões, sendo que, desse total, R$ 116,3 milhões resultaram em valores cobrados das operadoras para devolução ao SUS. 

No período apresentado nessa publicação, observa-se redução dos casos em que cabe o ressarcimento ao SUS, o que resulta da melhoria do processo de identificação de pacientes, mas que também pode indicar menor utilização do SUS por beneficiários. Os procedimentos mais frequentes e mais caros no país mantêm padrão semelhante entre as regiões, com pequenas variações que possivelmente se relacionam à oferta local dos serviços. Essas e outras questões podem ser investigadas com mais detalhes a partir dos dados do ressarcimento ao SUS disponibilizados em nosso portal.

Clique e acesse a 4ª edição do Mapa de Utilização do SUS por Beneficiários de Planos Privados de Saúde.