Operadoras de planos terão de justificar por escrito as negativas de cobertura

As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos a partir de agora deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A nova norma, que será publicada nesta quarta-feira (06/03/2013) no Diário Oficial da União, reforça ainda que a cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência.

A medida reforça as ações que vêm sendo tomadas em benefício aos usuários de planos de saúde. Cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Durante o ano de 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão vinculado ao Ministério da Saúde, recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) foram referentes a negativas de cobertura.

A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.

“As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda e qualquer negativa de cobertura, pois o beneficiário tem o direito de conhecer o motivo da não autorização ao procedimento solicitado em prazo hábil para que possa tomar outras providências. A partir de agora, ele poderá solicitar que esta negativa também seja dada por escrito. É uma forma de protegê-lo ainda mais”, ressalta o ministro da Saúde, Alexandre Padilha.

NORMATIVO – A medida será publicada pela ANS na Resolução Normativa Nº 319. O objetivo é regulamentar a prestação de informação aos beneficiários, por escrito, acerca da negativa de autorização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente. O tema também reflete uma preocupação demonstrada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) com o assunto.

 “Quando um beneficiário faz uma solicitação para exames, consultas ou cirurgias, a operadora tem prazos máximos para liberar ou negar aquele pedido, dando as pertinentes informações em caso de negativa, que agora também poderão ser solicitadas por escrito”, acrescenta André Longo, diretor-presidente da ANS.

MULTAS PREVISTAS – Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil. A norma entra em vigor no dia 7/5/2013, 60 dias após a sua publicação no Diário Oficial da União.

Entrevista

Ouça a entrevista da diretora-adjunta de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Carla Soares

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Perguntas e Respostas

1) Em termos práticos, o que significa para o beneficiário ter esta declaração por escrito?
R: A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.

2) Por que a operadora não cede por escrito a declaração sem o beneficiário ter que solicitar?
R:  O direito à informação está previsto tanto na Constituição Federal, quanto no Código de Defesa do Consumidor. No entanto, não está determinada a forma de oferecimento desta informação.

3) Por que a ANS decidiu regular isso agora?
R: Quando o consumidor entra em contato com a ANS sobre este assunto, ele é informado sobre os seus direitos e sobre as negativas de cobertura legítimas. Nos últimos anos, no entanto, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde tem crescido. Nestas demandas observou-se a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.

4) Este documento serve como prova para demanda judicial?
R: Sim. Apesar de não ser o objetivo principal da norma, todo documento oficial pode ser utilizado como meio de prova.

5) O que é linguagem clara e adequada?
R: Para esta norma, a linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender. As operadoras utilizam argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, no entanto, nem sempre os beneficiários têm conhecimento do significado destes termos técnicos.

6) Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi socilitado pelo médico isso será configurado como negativa de cobertura?
R: De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário será configurada a negativa de cobertura.

7) Como será feita a fiscalização?
R: Através reclamações recebidas pelos beneficiários.A ANS irá verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar.

8) Como o beneficiário poderá provar que solicitou a negativa de cobertura por escrito?
R: No momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora, esta  deverá fornecer o número de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor.

9)  Como será o processo se a negativa se der para o hospital e não para o paciente?
R: Ao ser informado pelo hospital que o seu procedimento foi negado, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora, solicitando o motivo da negativa de autorização.

10)  E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência?
R:  É proibido a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.

11)  Qual o prazo máximo para a operadora comunicar a negativa de cobertura?
R: Respeitados os prazos máximos de atendimento, a operadora deverá fornecer a informação em 48 horas contados da negativa.