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ANS divulga acompanhamento das garantias de atendimento
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga o primeiro resultado do acompanhamento da garantia dos prazos máximos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, estabelecidos pela Resolução Normativa nº 259, que entrou em vigor em 19 de dezembro de 2011. O acompanhamento do cumprimento da garantia de atendimento junto às operadoras de planos de saúde é permanente e contínuo e a ANS fará a divulgação dos dados apurados a cada três meses.
No primeiro trimestre, que compreende o período entre 19/12/11 e 18/03/12, foram recebidas 2.981 Notificações de Investigação Preliminar (NIPs), referentes ao assunto de garantia de atendimento. Das 1.016 operadoras médico-hospitalares, 193 tiveram pelo menos uma reclamação e das 370 operadoras odontológicas, sete tiveram pelo menos uma reclamação de não cumprimento dos prazos máximos estabelecidos.
As operadoras de planos de saúde são avaliadas de acordo com dois critérios: comparando-as entre si, dentro do mesmo segmento e porte; e avaliando evolutivamente seus próprios resultados.
Segundo estes critérios, de dezembro de 2011 a março de 2012, 96 operadoras médico-hospitalares (sendo 27 de grande porte, 45 de médio porte e 24 de pequeno porte) e quatro operadoras odontológicas (sendo duas de grande porte, uma de médio porte e uma de pequeno porte) ficaram acima da mediana* de reclamações.
Aquelas que não cumprirem os prazos definidos pela ANS estão sujeitas a penalidade de multa de R$ 80.000,00 e R$ 100.000,00 para situações de urgência e emergência. Além disso, em caso de prática reiterada, podem sofrer medidas administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os seus produtos e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus dirigentes.
“A fiscalização do cumprimento dos prazos máximos de atendimento é uma forma eficaz de garantir ao consumidor a assistência à saúde contratada, exigindo que as operadoras de planos ampliem o credenciamento de prestadores, quando necessário. Para isso, a participação dos consumidores é de fundamental importância”, afirma o Diretor-presidente da ANS, Mauricio Ceschin.
O consumidor deve estar atento. Após tentar agendar o atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano e não conseguir dentro do prazo máximo previsto, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora do plano para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Neste contato, o consumidor não deve esquecer de anotar o número de protocolo, que servirá como comprovante da solicitação feita.
Se a operadora não oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o número do protocolo, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de atendimento: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento no sítio da Agência ( www.ans.gov.br ) ou ainda, presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras. Veja os endereços: http://www.ans.gov.br/index.php/aans/nossos-enderecos .
* Mediana é um valor central da distribuição. É uma medida que divide um conjunto de valores em duas partes, de forma que metade dos valores está acima desta medida e outra metade está abaixo. É utilizada quando há valores muito extremos, ela indica melhor o centro da distribuição.
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Perguntas e respostas sobre garantia de atendimento
1- Qual é o objetivo do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento?
O objetivo do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento é avaliar o cumprimento das regras e dos prazos máximos de atendimento, previstos na Resolução Normativa - RN nº 259, em vigor desde 19/12/2011, e detectar irregularidades que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
2- Qual será a periodicidade do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento?
O acompanhamento da garantia de atendimento pela ANS junto às operadoras de planos de saúde é permanente e a Agência fará a divulgação dos dados apurados a cada três meses.
3- Como é realizado o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento?
As operadoras de planos de saúde são avaliadas de acordo com dois critérios: comparando-as entre si, dentro do mesmo segmento e porte; e avaliando evolutivamente seus próprios resultados. O resultado do indicador igual ou acima da mediana do setor por porte e segmentação da operadora de plano privado de assistência à saúde é considerado risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários.
4- Qual foi o resultado obtido a partir do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento?
No primeiro trimestre, que compreende o período entre 19/12/11 e 18/03/12, foram recebidas 2981 Notificações de Investigação Preliminar (NIP’S), referentes à garantia de atendimento. Das 1.016 operadoras médico-hospitalares, 193 tiveram pelo menos uma reclamação e das 370 operadoras odontológicas, sete tiveram pelo menos uma reclamação de não cumprimento dos prazos máximos estabelecidos.
De dezembro de 2011 a março de 2012, 96 operadoras médico-hospitalares (sendo 27 de grande porte, 45 de médio porte e 24 de pequeno porte) e quatro operadoras odontológicas (sendo duas de grande porte, uma de médio porte e uma de pequeno porte) ficaram acima da mediana de reclamações.
5 - Quais são as consequências previstas para as operadoras que descumprem o normativo sobre prazos de atendimento?
As operadoras de planos de saúde que não cumprirem os prazos definidos pela ANS estão sujeitas a penalidade de multa de R$ 80.000,00 ou R$ 100.000,00 para situações de urgência e emergência. Além disso, em caso de prática reiterada, podem sofrer medidas administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os seus produtos e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus dirigentes.
6 - Quando o consumidor deve acionar a ANS?
Após entrar em contato com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto, o consumidor deverá entrar em contato com a operadora do plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Neste contato, o consumidor não deve esquecer de anotar o número de protocolo, que servirá como comprovante da solicitação feita. Se a operadora não oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o número do protocolo, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de relacionamento da Agência: Disque ANS (0800 701 9656) ou formulário de atendimento disponível na Central de Relacionamento no sítio da Agência (
www.ans.gov.br
) ou ainda, presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras. Veja os endereços:
http://www.ans.gov.br/index.php/aans/nossos-enderecos
7 - Neste primeiro levantamento feito pela ANS em relação às garantias de atendimento, foi identificado algum motivo alegado com mais frequência pelas operadoras de planos de saúde para o não cumprimento dos prazos estabelecidos?
Cada denúncia é tratada por meio de um processo sancionador e neste processo os motivos alegados são considerados. No entanto, o acompanhamento da garantia de atendimento não se atém aos motivos, mas sim ao quantitativo de reclamações para identificar as práticas recorrentes de não cumprimento à norma.
8 - Os prestadores de serviços de saúde que não cumprem a norma são penalizados?
Não. A norma não é destinada aos prestadores de serviços de saúde. Quem deve garantir o atendimento são as operadoras de planos de saúde.
9 - A ANS pode obrigar os médicos a atenderem no período determinado pela norma?
A Agência não pode e não deve interferir na agenda dos prestadores de serviços. A norma prevê que a operadora de planos de saúde ofereça ao consumidor nos prazos definidos pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada.
10 - Como fica a situação dos consumidores nos casos de Urgência e Emergência?
Nestas situações, trata-se de atendimento imediato sem estipulação dos prazos estabelecidos pela RN no. 259. A operadora de plano de saúde deverá oferecer o atendimento no município onde ele foi demandado ou no município limítrofe, se não houver o serviço na localidade.