Segmentação Assistencial
Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas descritas, ou seja, o plano pode ser:
- Ambulatorial
- Hospitalar sem obstetrícia
- Hospitalar com obstetrícia
- Exclusivamente Odontológico
- Referência
- Ambulatorial + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
- Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
- Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
- Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos).
Cobertura Ambulatorial
Nesta cobertura, está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.
Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feitos na mesma unidade de prestação de serviços e em menos do que 12 horas.
Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia
Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
Quando o atendimento de emergência for efetuado durante os períodos de carência, a cobertura será igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Cobertura Hospitalar com Obstetrícia
Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Cobertura dos planos da segmentação Referência
Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura assistencial também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.
Cobertura Exclusivamente Odontológica
Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial, solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.