Prazos máximos de atendimento
Após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.
Confira os prazos máximos para atendimento:
| Serviços | Prazos máximos de atendimento (em dias úteis) |
|---|---|
| Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 07 (sete) |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 (catorze) |
| Consulta/ sessão com fonoaudiólogo | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com nutricionista | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com psicólogo | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com fisioterapeuta | 10 (dez) |
| Consulta/ sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz | 10 (dez) |
| Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista | 07 (sete) |
| Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 03 (três) |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 (dez) |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 (vinte e um) |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 (vinte e um) |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 (dez) |
| Tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes | 10 (dez) cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo |
| Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar | 10 (dez), cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo |
| Urgência e emergência | Imediato |
- Para ser atendido dentro dos prazos, você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.
- Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
- O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.
Confira a cartilha sobre os prazos máximos de atendimento.
O que fazer caso não consiga ser atendido dentro dos prazos máximos estabelecidos?
- Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento, dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com a operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado.
- Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato.
- Se a operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo estabelecido, contado da data do contato com a operadora, você deverá fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento. É importante ter em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora.
O que a operadora poderá fazer para garantir seu atendimento?
- Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede conveniada do plano, e custear o atendimento.
- Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.
Situações de Atendimento
As diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento encontram-se descritas a seguir:
- Situações de Garantia de Acesso à Cobertura Assistencial
A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura assistencial obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica.
As diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento encontram-se descritas a seguir:
Atendimento em casos eletivos (não são urgência ou emergência)
Situação Solução Há prestador de serviços de saúde da rede conveniada no município onde o beneficiário está. Esta é a situação ideal para o atendimento: você procura por um atendimento (consulta, exame, internação em hospital etc) e seu plano de saúde oferece este serviço no município onde você está. Tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento. Existe prestador de serviços de saúde no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível. Quando não houver prestador credenciado disponível no município onde você está, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, que deverá oferecer uma das soluções abaixo:
- Garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário está: Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
- Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes : Havendo um prestador de serviços de saúde credenciado, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento e ir por conta própria ao prestador.
- Garantir o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes: Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
Inexistência de prestador no município onde o beneficiário está. Quando não houver nenhum prestador, particular ou credenciado, no município em que você está, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, que deverá oferecer uma das soluções abaixo:
- Garantir o atendimento em prestador particular, nos municípios limítrofes: Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
- Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes: Havendo um prestador de serviços de saúde da rede conveniada, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento e ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento.
- Garantir o atendimento em prestador credenciado, na Região de Saúde: Havendo um prestador de serviços de saúde da rede conveniada, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento e ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento.
- Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a sua operadora e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria a este prestador. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
Atendimento em casos de urgência ou emergência
Situação Solução Existe prestador credenciado disponível para atender o beneficiário no município onde ele está. Esta é a situação ideal para o atendimento: você procura pelo atendimento em caso de urgência ou emergência e o plano de saúde oferece este serviço no município onde você está. Tudo o que você precisa fazer é procurar o atendimento, diretamente com o prestador. Existe prestador para o atendimento de casos de urgência ou emergência no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponívelpara o seu plano de saúde. Quando não houver prestador credenciado para o atendimento de urgência e emergência disponível no município onde você está, você terá as seguintes opções:
- Procurar o atendimento em prestador particular no município onde o beneficiário está: Havendo um prestador particular que possa atender, você poderá ir por conta própria a este prestador, sem necessidade de autorização prévia da operadora do plano de saúde, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
- Procurar o atendimento em prestador credenciado nos municípios limítrofes: Havendo um profissional ou estabelecimento de saúde credenciado que possa atender, você poderá ir por conta própria a este prestador, sem necessidade de autorização prévia da operadora do plano de saúde, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
- Procurar o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes: Havendo um profissional ou estabelecimento de saúde particular que possa atender, você poderá ir por conta própria, sem necessidade de autorização prévia da operadora do plano de saúde, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
Inexistência de prestador de serviços de urgência e emergência no município onde o beneficiário está. Quando não houver nenhum prestador para o atendimento em caso de urgência ou emergência, particular ou credenciado, no município em que você está, você terá as seguintes opções:
- Procurar o atendimento em prestador credenciado nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde: Caso os municípios limítrofes façam parte da área de atuação (cobertura) do plano de saúde, você poderá ir por conta própria ao estabelecimento ou profissional de saúde, sem a necessidade de autorização prévia da operadora.
- Procurar o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde: Caso os municípios limítrofes façam parte da área de atuação (cobertura) do plano de saúde, você poderá ir por conta própria ao estabelecimento ou profissional de saúde, sem a necessidade de autorização prévia da operadora, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
Obs: Caso o serviço de urgência e emergência esteja localizado em município fora da área de atuação do plano de saúde do beneficiário, confira a seção Quando a Operadora deve Garantir o Transporte
A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura assistencial obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde.
- Situações em que a Operadora deve Garantir o Transporte
De acordo com o que determina a RN nº 259, de 2011, a operadora do plano de saúde deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pelo atendimento, nas situações descritas a seguir:
Transporte em casos eletivos (não são urgência ou emergência)
Situação Solução Há prestador credenciado no município onde o beneficiário está. A operadora do plano de saúde não é responsável pela garantia do transporte. Existe prestador no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível para o seu plano de saúde. Caso a operadora do plano de saúde não consiga garantir o atendimento, com prestador credenciado ou não do plano de saúde, no município onde você está ou nos municípios limítrofes, deverá transportá-lo até um município onde possa ser atendido. As despesas com o transporte, de ida e volta, e com o atendimento ficarão a cargo da operadora do plano de saúde.
Inexistência de prestador no município onde o beneficiário está. Caso a operadora não consiga garantir o atendimento, com prestador credenciado ou não do plano de saúde, nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde, deverá transportar você até um município onde possa ser atendido. As despesas com o transporte, de ida e volta, e com o atendimento ficarão a cargo da operadora do plano de saúde.
Transporte em casos de urgência ou emergência
Situação Solução Existe prestador credenciado disponível para atender o beneficiário no município onde ele está. A operadora não é responsável pela garantia do transporte. Existe prestador para o atendimento de casos de urgência ou emergência no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível para o seu plano de saúde. Caso a operadora do plano de saúde não consiga garantir o atendimento, com prestador credenciado ou não do plano de saúde, no município onde você está ou nos municípios limítrofes, deverá transportá-lo até um estabelecimento de saúde que ofereça urgência e emergência pertencente a algum município onde você possa ser atendido. As despesas com o transporte, de ida e volta, e com o atendimento ficarão a cargo da operadora.
Inexistência de prestador de serviços de urgência e emergência no município onde o beneficiário está. Caso a operadora do plano de saúde não consiga garantir o atendimento, com prestador credenciado ou não do plano de saúde, nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde, deverá transportar você até um município onde possa ser atendido. As despesas com o transporte, de ida e volta, e com o atendimento ficarão a cargo da operadora. Importante ressaltar que a operadora do plano de saúde também terá que transportar você até o estabelecimento ou profissional disponível para o atendimento, se este estiver localizado em um município limítrofe ou em um município da Região de Saúde que não faça parte da área de atuação do produto registrada na ANS e no contrato.
De acordo com o que determina a RN nº 259, de 2011, caso não haja disponibilidade de prestador no município de demanda e nem nos municípios limítrofes, a operadora do plano de saúde deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pelo atendimento.
E, caso inexista qualquer prestador, pertencente á rede ou não, no município demandado, nos municípios limítrofes ou em qualquer município pertencente à região de saúde respectiva, a operadora deverá garantir o procedimento em prestador em qualquer outra localidade, sendo obrigada a garantir também o transporte do beneficiário até o prestador que executará o serviço ou procedimento, bem como seu retorno ao município de demanda.
O que você deve fazer se não conseguir agendar atendimento?
- Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.
- Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
- Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento.
- Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato. Se a operadora do plano de saúde não oferecer solução para o caso, no prazo previsto na norma, contado da data do protocolo, você deverá, tendo em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento.
Clique aqui para ver os Canais de Atendimento da ANS
Reembolso: Conheça seus direitos
- Na hipótese da operadora não garantir o atendimento, considerando as opções apresentadas, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do serviço ou procedimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
- Caso seu contrato tenha opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.