Os Eixos Temáticos da Agenda Regulatória 2016/2018

O que é:

O objetivo desta ação é encontrar novos caminhos para o estímulo às ações de promoção e prevenção praticadas pelas operadoras, de forma a garantir o acesso, a continuidade e a qualidade do cuidado e a sustentabilidade do setor, em conformidade com os produtos contratados, conforme o objetivo geral da GMOA e o previsto no seu planejamento estratégico.

Os incentivos dizem respeito às iniciativas da ANS para que as operadoras atuem de forma a prevenir as doenças e promover a saúde de seus beneficiários, implantando Programas para tal. Dizem respeito também aos benefícios regulatórios: pontuações no Programa de Qualificação das Operadoras - PQO e monitoramento do risco assistencial, bem como benefícios atrelados à constituição de margem de solvência.

Há previsão de elaboração de novo normativo que revogue os que estão em vigor, ou que altere somente alguns dispositivos nos que estão em vigor. Para tal, está em curso uma análise “ex-post” para a verificação da melhor alternativa.

O resultado esperado não é o normativo em si, e sim o aumento, tanto do número de programas de PROMOPREV quanto do número de beneficiários participando de tais Programas, a partir dos incentivos dispostos na possível nova regulamentação. Este resultado será medido ao longo do tempo, após a implantação das novas medidas dispostas no normativo.

Resultado Esperado em 2018:

1. Análise ex post das RNs 264 e 265 e suas instruções normativas
2. Propostas de novas formas de incentivo.
3. Publicação de diretrizes para o enfrentamento da obesidade na saúde suplementar (produto dos trabalhos do GT de OBESIDADE).
4. Elaboração e publicação do VIGITEL 2016.

Entregas Intermediárias

O que é:

A criação de mecanismos regulatórios para incentivar a adoção de boas práticas na atenção à saúde é parte dos compromissos assumidos pela GGRAS em seu planejamento estratégico 2015/2017, decorrentes de seu objetivo geral que é o de regular a assistência, definindo a cobertura assistencial dos produtos e as diretrizes assistenciais e monitorar a prestação da assistência, desenvolvendo ações preventivas e corretivas e induzir um modelo assistencial centrado no paciente, com estímulo às ações de promoção e prevenção, de forma a garantir o acesso, a continuidade e a qualidade do cuidado e a sustentabilidade do setor, em conformidade com os produtos contratados.

Estes mecanismos regulatórios dizem respeito tanto ao estabelecimento de diretrizes clinicas a serem observadas pelo setor na prestação dos serviços de saúde, quanto à formulação de sugestão de produtos a serem comercializados pelas operadoras que levem em consideração o cuidado integrado em saúde. Tais mecanismos não necessariamente estarão previstos em resoluções normativas (regulação prescritiva) e sim em manuais de utilização e modelos propositivos de boas práticas baseados em atenção primária (regulação indutiva).

Desta forma, para o desenvolvimento e conclusão deste projeto foram planejadas:

• A elaboração de um plano estratégico para incentivo a adoção de boas práticas assistenciais, com a oferta pelas operadoras de produtos que visem o “Cuidado integrado em Saúde – CIS” - Projeto CISaúde (eixos: gerenciamento do cuidado; promoção e prevenção e TI).
• A organização de um projeto piloto, com operadoras voluntárias.
• Elaboração de projeto “diretrizes clínicas” em parceria com entidades médicas e Ministério da Saúde.

Resultado Esperado em 2018:

1. Projeto piloto (com operadoras voluntárias) que trabalhem o modelo de atenção primária.
2. Publicação de manuais de utilização e modelos propositivos de boas práticas baseados em atenção primária.
3. Projeto diretrizes clinicas.

Entregas Intermediárias

O que é:

O Projeto Idoso Bem Cuidado, já em curso desde Outubro de 2016, será incorporado ao Programa de Indução à Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde – (Programa APS). O Projeto Idoso Bem cuidado propôs um modelo inovador de atenção aos idosos. A ação envolve instituições parceiras e comprometidas com a investigação e a implementação de medidas na área do envelhecimento ativo, da qualidade da atenção à saúde, dos custos e gastos em saúde e da remuneração de prestadores. Além de outros projetos pilotos de atenção à saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) considera que este foi um projeto embrionário e preparatório para a constituição do Programa APS. Tendo-se concluído a Fase 1 do Projeto do Idoso, a Fase 2 foi desenhada de modo que haverá um período de transição de 6 meses para o Programa APS, no qual as instituições participantes que atenderem aos requisitos de transição poderão se incorporar diretamente ao Programa APS.

O Programa APS é um projeto, integrado, abrangente e estruturante, que impacta na reorganização de serviços da saúde suplementar sob a perspectiva de cuidados primários em saúde e é composto de dois módulos: (1) Pilotos de Atenção Primária na Saúde Suplementar; (2) Programa de Certificação em Boas Práticas em Atenção Primária das Operadoras de Planos Privados de Saúde.

O principal compromisso e meta do Programa (APS) é a melhoria da qualidade e da coordenação do atendimento prestado desde a porta de entrada do sistema. Como consequência, poderemos observar a utilização mais adequada dos recursos do sistema como um todo ‐ tanto por profissionais de saúde quanto por usuários e pacientes.

Resultado Esperado em 2018:

1. Aprimoramento da qualidade e da eficiência da prestação dos serviços de cuidados primários na saúde suplementar, invertendo a lógica do fluxo do usuário na rede assistencial, sendo a APS a porta-de-entrada e o ordenador do sistema.
2. Maior integração e coordenação da prestação de serviços do sistema como um todo - O arranjo do modelo assistencial e de prestação de serviços no nível de cuidados primários de saúde para que seja resolutivo demanda que seja: seguro (evitar danos ao usuário), efetivo (prestado com base na melhor evidência científica), oportuno (espera e deslocamento mínimos), centrado no usuário (atenda às necessidades e demandas deles) e humanizado (relação profissional-usuário empática, num ambiente acolhedor). Estudos internacionais apontam uma economia de cerca de $640 dólares por paciente, em contextos de plena resolutividade da atenção primária (Fields, 2015).
3. Impacto nas Internações e Readmissões Hospitalares, em decorrência do conjunto das quatro DCNT mais prevalentes no Brasil, que são a saber – doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, neoplasias e diabetes.
4. Melhoria dos Desfechos Clínicos - A atenção primária em saúde de qualidade melhora o desfecho das intervenções em saúde por promover uma abordagem mais compreensiva e integrativa dos problemas de saúde. 80% dos problemas de saúde de uma população podem ser resolvidos por meio de cuidados primários em saúde4. Dados de experiências internacionais apontam que os cuidados primários são capazes de reduzir em até 17% as internações desnecessárias e em até 29% as idas a urgências/emergências (Fields, 2015).
5. Melhoria da Experiência do Paciente – Melhora a integração e continuidade do cuidado. Promove o compartilhamento de informações em saúde entre paciente-família-equipe. Aumenta adesão do paciente ao serviço e ao tratamento proposto. Co-responsabiliza o paciente pelo seu cuidado em saúde, por meio de ações de promoção da saúde e prevenção de doenças. Favorece a adoção de medidas de segurança do paciente, como uso seguro de medicamentos e controle de polimedicação. Transversaliza a experiência do cuidado para o paciente permitindo que cuidados complexos e de longa duração possam ser realizados em diferentes níveis do sistema tendo como referência a rede de atenção primária.

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O que é:

Projetos de melhoria da qualidade são projetos que buscam impactar positivamente indicadores de saúde testando, inicialmente em pequena escala, mudanças nos processos de cuidado. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no decorrer dos últimos anos vem promovendo e estimulando a implementação de iniciativas de indução da melhoria da qualidade no setor suplementar de saúde. Nesse sentido, apoiou, promoveu e liderou várias iniciativas, como o Projeto Parto Adequado, o Projeto Idoso Bem Cuidado e o Projeto OncoRede.

O Parto Adequado é um projeto de melhoria da qualidade, desenvolvido por meio de acordo de Cooperação Técnica entre a ANS, o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) e o Institute for Healthcare Improvement (IHI), com o apoio do Ministério da Saúde, tem o objetivo de identificar modelos inovadores e viáveis de atenção ao parto e nascimento, que valorizem o parto normal e reduzam o percentual de cesarianas sem indicação clínica na saúde suplementar. Essa iniciativa visa ainda a oferecer às mulheres e aos bebês o cuidado certo, na hora certa, ao longo da gestação, durante todo o trabalho de parto e pós-parto, considerando a estrutura e o preparo da equipe multiprofissional, a medicina baseada em evidência e as condições socioculturais e afetivas da gestante e da família.

O Projeto OncoRede é uma importante iniciativa da ANS para a implantação de um novo modelo de cuidado a pacientes oncológicos beneficiários de planos privados de saúde. Foi elaborado em parceria com institutos de pesquisa, instituições de referência nacional no tratamento do câncer, representantes de associações de pacientes e demais representantes do setor. O modelo propõe um conjunto de ações integradas capazes de reorganizar, estimular a integração e aprimorar a prestação de serviços de atenção oncológica no país. Os Pilares do modelo proposto pela ANS são: 1. A centralização do cuidado no paciente; 2. Informação correta e completa para os pacientes e registro de saúde que facilite a continuidade do cuidado; 3. Screening e diagnóstico precoce pautados pela qualidade e em protocolos efetivos; 4. Laudo integrado de exames; 5. Busca ativa: rastreamento oportunístico e a partir do resultado de exames; 6. Implementar o “assistente do cuidado”, que desempenharia o papel de “navegar” o paciente por todo seu percurso; 7. Monitoramento e avaliação de desfechos clínicos; 10. Indução de estruturas de cuidado paliativo e tratamento de suporte, além cuidados de fim de vida; 11. Modelos Inovadores de Remuneração; 13. Debate sobre o Registro de Câncer no Brasil (incluindo a saúde suplementar), visando a um melhor planejamento e monitoramento das políticas nessa área.

Resultado Esperado em 2018:

Espera-se por meio do Projeto Parto Adequado a identificação modelos inovadores e viáveis de atenção ao parto e nascimento, reduzindo o número de cesarianas sem indicação clínica nos hospitais participantes do projeto, por meio de mudanças nas práticas de cuidado baseadas em evidência científica e na conscientização de gestantes e de toda a rede de atenção obstétrica sobre os benefícios do parto normal. Objetiva-se ainda, induzir o setor a discutir, estudar e implementar novos modelos de remuneração com vistas a sustentabilidade do setor e o incentivo à qualidade assistencial.

Espera-se do Projeto OncoRede um diagnóstico mais preciso da situação atual do cuidado oncológico, o estímulo à adoção de boas práticas na atenção ambulatorial e hospitalar e melhorias nos indicadores de qualidade da atenção ao câncer na saúde suplementar.

Entregas Intermediárias

O que é:

O monitoramento do risco assistencial tem por objetivo prevenir anormalidades que ponham em risco a continuidade ou a qualidade da assistência à saúde prestada pelas operadoras aos seus beneficiários. Por isso é necessário o seu aprimoramento, que também contribui para facilitar o trabalho da área técnica responsável por esse processo de trabalho.

Para a implantação da nova metodologia do monitoramento do risco assistencial foi editada a RN 416, em dezembro de 2016.

Resultado Esperado em 2018:

Nova metodologia do monitoramento do risco assistencial das operadoras implementada, com a publicação dos novos normativos RN 416 e IN 53.

Entregas Intermediárias

O que é:

A ANS não acompanha todas as alterações de rede assistencial realizadas pelas operadoras de planos de saúde e a regulamentação atual permite que as operadoras façam alterações na rede de prestadores sem um critério técnico específico, o que pode prejudicar o acesso à rede e à cobertura contratadas pelos beneficiários.

Nesse sentido, é necessário revisar e normatizar os critérios para substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução.

Resultado Esperado em 2018:

Regulamentação do artigo 17 da Lei 9.656/98, no que diz respeito a substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução, proporcionando que a análise das alterações ocorridas na rede assistencial hospitalar seja precursora de avanços no setor suplementar de saúde, bem como impulsione as operadoras de planos de saúde a organizarem a rede assistencial de forma eficiente, a fim de garantir a cobertura contratada

Entregas Intermediárias

O que é:

Elaboração de Resolução Normativa, com vistas a alterar e ampliar o espectro regulatório da RN nº 395, trazendo, inclusive, a previsão de atendimento aos beneficiários/consumidores para os casos não assistenciais.

Realização de ações fiscalizatórias periódicas e previamente planejadas, com o intuito de monitorar o cumprimento das disposições contidas na RN nº 395 de 2016, por parte das Operadoras.

Resultado Esperado em 2018:

Com a edição da nova RN, as Operadoras terão que qualificar ainda mais suas centrais de atendimento aos beneficiários/consumidores.

A Implementação de ações fiscalizatórias mais efetivas, com a realização de diligências in loco, para acompanhamento periódico das Operadoras e a verificação das centrais de atendimento que ainda não estão adequadas à norma.

Entregas Intermediárias

O que é:

Elaboração de Resolução Normativa - RN que estabelece os procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias, bem como as penalidades aplicáveis às infrações às normas legais e/ou infra legais disciplinadores do mercado de saúde suplementar.

Resultado Esperado em 2018:

Tornar a fiscalização ainda mais justa (razoável, proporcional e equânime), célere e indutora de boas práticas regulatórias.

Entregas Intermediárias

O que é:

Elaboração de instrumento normativo que regulamente as informações prestadas ao beneficiário/consumidor no momento da venda/contratação de plano privado de assistência à saúde.

Resultado Esperado em 2018:

Reduzir assimetria de informação no momento da venda/contratação de planos privados de assistência à saúde, com vistas a uniformizar o material fornecido pelas operadoras.

Espera-se que as Operadoras sejam responsáveis pelas informações prestadas ao beneficiário/consumidor no momento da venda/contratação, qualificando as informações e conferindo maior transparência.

Entregas Intermediárias

O que é:

O Programa de Acreditação tem como objetivo certificar a qualidade assistencial das operadoras de planos de saúde, de acordo com avaliação feita por entidades de acreditação homologadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e habilitadas pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO).

A análise das empresas leva em conta diversos pontos para conceder a certidão, como a administração, a estrutura e a operação dos serviços de saúde oferecidos, o desempenho da rede de profissionais e de estabelecimentos de saúde conveniados e o nível de satisfação dos beneficiários.

A acreditação de operadoras é voluntária, e os Níveis de Acreditação obtidos são: Nível I, II ou III, conforme a pontuação obtida, sendo I o melhor Nível.

Decorridos mais 6 anos de vigência da RN 277, de 2011, o diagnóstico do Programa de Acreditação Operadoras apontou para diversas oportunidades de melhoria, a fim de suprir lacunas existentes na Resolução Normativa que estabeleceu o Programa de Qualificação Operadoras, que têm gerado distorções nas avaliações de algumas Operadoras, imprecisões e resultados que não parecem refletir a conformidade das operadoras com os requisitos exigidos, indicando a necessidade de revisão da RN 277, de 2011.

Ademais, há necessidade de avaliação periódica de manuais de acreditação para atualização dos critérios às inovações e boas práticas no setor.

O Aprimoramento do Programa de Acreditação de Operadoras se dará por meio da publicação de Resolução Normativa, contemplando a revisão completa do Programa, que apresente:

• Novas dimensões, conceituadas, e com itens e requisitos revistos;
• Itens mais claros e precisos, afim de evitar interpretações subjetivas;
• Critérios precisos para pontuação dos itens;
• Diretrizes para interpretação dos requisitos;
• Descrição de formas de obtenção de evidências;
• Procedimentos para suspensão/manutenção da acreditação da operadora e das Homologação da Entidades Acreditadoras;
• Critérios de qualificação dos auditores;
• Inclusão das operadoras exclusivamente odontológicas na previsão da norma.

Resultado Esperado em 2018:

1. Adoção das melhores práticas por parte das operadoras
2. Evidência da competência técnica para a sociedade
3. Reconhecimento e aceitação das atividades das operadoras pelos beneficiários
4. Aumento da confiança dos clientes
5. Redução da Assimetria de Informação
6. Aumento na confiança do cidadão ao escolher uma operadora

Entregas Intermediárias

O que é:

O IDSS - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar é um indicador composto que avalia o desempenho das operadoras, e faz parte de um conjunto de iniciativas do Programa de Qualificação de Operadoras.

Permite avaliar o desempenho das OPS por meio de indicadores com vistas a dar transparência e reduzir a assimetria de informação entre o consumidor e as OPS, oferecendo maior poder de escolha. Além disso, visa induzir o setor no sentido da consecução das diretrizes da ANS e subsidiar as ações regulatórias da Agência.

Desde a divulgação de 2016, a ANS começou a desenvolver diversas iniciativas no sentido de atualizar o IDSS e conectá-lo às outras iniciativas de estímulo à qualidade que vêm sendo desenvolvidas na ANS (Programa de Acreditação de Operadoras e o QUALISS).

Para o IDSS 2018 (ano-base 2017) já ocorreu uma primeira revisão que buscou trazer indicadores que fossem menos concentrados, correlacionados, que discriminassem mais as Operadoras e mais voltados à avaliação da qualidade. Pré-requisitos, críticas, metas também foram revistos e um dos grandes destaques foi a criação da Pesquisa Satisfação Beneficiários.

Para o IDSS 2019 (ano-base 2018), após a avaliação dos objetivos do programa verifica-se a necessidade de ajustes com vistas a: (1) ampliar os indicadores que avaliem os Resultados Regulatórios das ações da ANS; (2) reavaliar os pesos das dimensões e dos indicadores; (3) rever as metas e pontuações dos indicadores conforme atualização das evidências científicas e estudos; (4) integrar demais Programas de monitoramento da ANS tais como a A Intervenção Fiscalizatória; (5) integrar com iniciativas de estímulo à qualidade tais como: Acreditação Operadoras e Projeto de Certificação em Atenção Primária – APS, entre outros.

Resultado Esperado em 2018:

1. Induzir a qualificação a operadoras;
2. Avaliar os Resultados Regulatórios das ações da ANS;
3. Maior sinergia com os Programas de Monitoramento da ANS e os Programas de Indução a Qualidade;
4. Induzir as operadoras na consecução das Diretrize
5. Induzir a qualificação a operadoras;
6. Avaliar os Resultados Regulatórios das ações da ANS;
7. Maior sinergia com os Programas de Monitoramento da ANS e os Programas de Indução a Qualidade;
8. Induzir as operadoras na consecução das Diretrizes estabelecidas pela ANS por meio da avaliação dos resultados regulatórios;
9. Maior transparência e redução da assimetria de informação entre o consumidor e as Operadoras;
10. Avaliar o desempenho do setor a partir da base de dados do Padrão TISS;
11. Facilitar o benchmarking entre as operadoras.
12. s estabelecidas pela ANS por meio da avaliação dos resultados regulatórios;
13. Maior transparência e redução da assimetria de informação entre o consumidor e as Operadoras;
14. Avaliar o desempenho do setor a partir da base de dados do Padrão TISS;
15. Facilitar o benchmarking entre as operadoras.

Entregas Intermediárias

O que é:

O QUALISS é o programa de Qualificação dos Prestadores de Serviço na Saúde

Suplementar, previsto na RN 405/2016, de natureza indutora da melhoria da qualidade setorial, com participação dos prestadores de serviço de forma voluntária. O programa consiste no estabelecimento de atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da qualidade assistencial, na avaliação dos prestadores de serviço na saúde suplementar e a divulgação dos atributos para a sociedade. São atributos de qualificação: acreditação; certificado do PM-QUALISS; certificado de participação dos

Gestores de outros programas de qualidade; participação no NOTIVISA; certificado ISO 9001, e titulação para profissionais de saúde (pós-graduação latu-senso, mestrado, doutorado, pós-doutorado). 

O QUALISS conta com 3 tipos de entidades responsáveis pelo monitoramento, avaliação e envio de dados para a ANS com critérios definidos de atuação pela RN 405/2016. São os seguintes os tipos de instituição: acreditadoras, colaboradoras e gestoras de outros programas de qualidade.

Dentro deste projeto está o PM-QUALISS que é um sistema de medição para avaliar a qualidade dos prestadores de serviço de saúde suplementar por meio de indicadores com previsão de ser aplicado pelos colaboradores do QUALISS.

Resultado Esperado em 2018:

Publicação de norma que trate da qualificação dos prestadores na saúde suplementar com a divulgação de atributos de qualidade que promovam a qualificação destes prestadores e a divulgação desta qualificação para a sociedade de forma a induzir a melhoria da qualidade setorial.

Entregas Intermediárias

O que é:

A realização de estudos sobre o aprimoramento dos critérios de elegibilidade para planos coletivos tem a finalidade de reduzir a seleção de risco e evitar que sejam firmados contratos coletivos que possuam beneficiários com vínculo frágil e precário, conferindo maior transparência e segurança na contratação de planos de saúde.

Observa-se que o rol de elegibilidade definido nos artigos 5º e 9º da RN 195/2009 ainda dá margem à contratação de planos por pessoas jurídicas que mantêm vínculos frágeis com seus associados. Esses vínculos frágeis permitem que a pessoa jurídica exclua determinado beneficiário do contrato, caso tenha um índice de utilização elevado que irá representar um aumento de reajuste ao contrato.

Como a ANS não possui ingerência sobre as pessoas jurídicas contratantes e como a operadora não pode ser responsabilizada pelas ações praticadas pelas PJs, o beneficiário fica desamparado pela regulação.

Dessa maneira, sugere-se que o rol de elegibilidade dos planos coletivos seja estudado, discutido e revisado, de modo a não deixar brechas à entrada de beneficiários cujo vínculo com a pessoa jurídica contratante é pouco consistente.

No momento, encontra-se em processo de consulta pública a minuta de resolução normativa que regulamenta a contratação de planos privados de assistência à saúde coletivos empresariais por empresários individuais. Essa norma tem o objetivo de trazer clareza quanto à regulamentação da contratação de planos de saúde coletivos, contribuindo para aumentar a segurança na contratação de planos de saúde coletivos.

Resultado Esperado em 2018:

Ao final do ano de 2018, deseja-se que esteja em vigor a Resolução Normativa que regulamenta a contratação de planos coletivos por empresários individuais, e que estejam concluídos os estudos do Grupo de Trabalho para rever os róis de elegibilidade dos planos coletivos constantes da RN 195/2009.

Entregas Intermediárias

O que é:

Avaliação do pacto intergeracional existente na saúde suplementar, com foco no financiamento entre as diferentes faixas etárias, mensurando a participação de cada idade (ou grupo de idades) neste pacto e avaliando a adequação das atuais normas de variação entre as faixas etárias à realidade observada no mercado.

Resultado Esperado em 2018:

Avaliação do comportamento das receitas e das despesas nas diferentes idades e estimativa de como se dá a participação de cada idade ou grupo etário no financiamento do setor de saúde suplementar, comparando-se o resultado obtido com as regras atuais de precificação.

Além disso, serão apresentadas alternativas para aprimoramento das regras do pacto intergeracional existente na saúde suplementar, seja em relação à composição das faixas etárias e/ou à variação de preço entre elas.

Entregas Intermediárias

O que é:

O Guia ANS de Planos de Saúde é a principal ferramenta que o beneficiário possui para realizar a Portabilidade de Carências. Quando do seu lançamento, em abril de 2009, já estavam previstos aperfeiçoamentos que não puderam ser implementados à época e que ainda não foram completamente implementados. Ao longo dos anos, verificou-se que o beneficiário encontra muitos problemas ao acessar o Guia, como a dificuldade em identificar seu próprio plano, o excesso de filtros e termos técnicos e a falta da informação da rede hospitalar dos planos em comercialização. Por isso, se faz necessária a modernização e reformulação do Guia ANS de Planos de Saúde, incluindo mais informações dos planos, dando maior acessibilidade e com uma linguagem mais amigável ao consumidor. Também se faz necessária a inclusão de uma pesquisa de opinião no Guia, para que o beneficiário possa deixar a sua impressão sobre o aplicativo e dar a sua opinião para o aprimoramento do Guia e da Portabilidade.

Resultado Esperado em 2018:

Até o final do ano de 2018, deseja-se que um novo Guia ANS de Planos de Saúde, com as alterações planejadas, seja disponibilizado no site da ANS e em forma de aplicativo para celular.

Entregas Intermediárias

O que é:

Regulamentar a operação de compartilhamento de riscos entre operadoras com o objetivo de diluir os riscos financeiros associados à operação de planos privados de assistência à saúde.

Resultado Esperado em 2018:

RN de compartilhamento de risco.

Entregas Intermediárias

O que é:

Criação de mecanismos para fortalecer a solvência do mercado para viabilizar a continuidade da assistência à saúde dos beneficiários.

Resultado Esperado em 2018:

RN Programa de Escala Adequada; RN de boas práticas de governança corporativa no setor de saúde suplementar e RN com nova regra de capital.

Entregas Intermediárias

O que é:

O alcance da RN 363/2014 limita-se a análise de conformidade contratual, não alcançando o efetivo cumprimento do que se encontra avençado. Para garantir o cumprimento dos contratos a alternativa hoje existente é a judicialização de demandas.

Resultado Esperado em 2018:

O fomento de mecanismos alternativos de solução de conflitos visa oportunizar alternativa à judicialização, reduzindo os conflitos relacionais entre prestadores de serviço e operadoras de planos de saúde.

Entregas Intermediárias

O que é:

A ação vista garantir um maior compartilhamento de informação entre o setor de saúde suplementar, especialmente na relação entre operadoras e contratantes.

Resultado Esperado

Redução da assimetria informacional para fins de corrigir a hipossuficiência técnica e aprimoramento das relações entre operadoras e contratantes no setor.

Entregas Intermediárias

O que é:

Divulgar os dados da Saúde Suplementar em formato aberto, gerando maior transparência sobre a ação governamental e estimulando o acompanhamento de políticas públicas, além de possibilitar melhor suporte à tomada de decisão e avaliação pelo cidadão.

A divulgação dos dados governamentais em formato aberto é realizada em fases, que por sua vez, são divididas em lotes. A 1ª fase do Plano de Dados Abertos foi concluída em 30 de dezembro de 2017 e resultou na publicação de 19 Conjuntos de dados, conforme anexo "pda_ans_conjunto_dados_1fase.pdf".

Para 2ª fase do Plano de Dados Abertos, está prevista a divulgação de 22 novos Conjuntos de dados, agrupados em 08 lotes, conforme anexo "pda_ans_conjunto_dados_1fase.pdf". A publicação do lote 1º foi concluída em 30 de abril de 2018.

Além da publicação de novos Conjuntos de Dados, a GEPIN também promove o aprimoramento dos dados já publicados, implementando eventuais correções e/ou complementações, sempre com vistas à transparência, eficiência, redução da assimetria de informação, concorrência e empoderamento dos consumidores.

Resultado Esperado

Disponibilizar os conjuntos de dados do setor da saúde suplementar em formato aberto.

Segundo a definição da Open Knowledge Internacional, dados são abertos quando qualquer pessoa pode livremente acessá-los, utilizá-los, modificá-los e compartilhá-los para qualquer finalidade, estando sujeito a, no máximo, a exigências que visem preservar sua proveniência e sua abertura.

Para tanto, a divulgação dos Dados Abertos governamentais deve ser implementada com base nos seguintes princípios:

1. Dados Completos. Todos os dados públicos são disponibilizados. Dados são informações eletronicamente gravadas, incluindo, mas não se limitando a documentos, bancos de dados, transcrições e gravações audiovisuais. Dados públicos são dados que não estão sujeitos a limitações válidas de privacidade, segurança ou controle de acesso, reguladas por estatutos.
2. Primários. Os dados são publicados na forma coletada na fonte, com a mais fina granularidade possível, e não de forma agregada ou transformada.
3. Atuais. Os dados são disponibilizados o quão rapidamente seja necessário para preservar o seu valor.
4. Acessíveis. Os dados são disponibilizados para o público mais amplo possível e para os propósitos mais variados possíveis.
5. Processáveis por máquina. Os dados são razoavelmente estruturados para possibilitar o seu processamento automatizado.
6. Acesso não discriminatório. Os dados estão disponíveis a todos, sem que seja necessária identificação ou registro.
7. Formatos não proprietários. Os dados estão disponíveis em um formato sobre o qual nenhum ente tenha controle exclusivo.
8. Livres de licenças. Os dados não estão sujeitos a regulações de direitos autorais, marcas, patentes ou segredo industrial. Restrições razoáveis de privacidade, segurança e controle de acesso podem ser permitidas na forma regulada por estatutos.

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O que é:

Durante a Agenda Regulatória 2011/2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) promoveu o estudo sobre a dispersão de rede e garantia de acesso – projeto que inicialmente tinha o escopo de “definir critérios para análise de suficiência de rede”. O referido estudo evoluiu-se para a necessidade de desenvolvimento de novo modelo de monitoramento de rede assistencial, onde fossem considerados critérios relativos ao monitoramento do acesso, da dispersão, do georreferenciamento e dos mecanismos de regulação.

O projeto da Agenda Regulatória 2013/2014 evoluiu para o estudo do acesso, dando origem ao estudo denominado “DIAGNÓSTICO DA DISPERSÃO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL”. Com isso, examinou-se a existência de estabelecimentos para internação e urgência, Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia – SADT e médico clínico para a saúde suplementar, nos municípios, regiões de saúde e estados do Brasil.

Espera-se portanto efetuar o aprofundamento do estudo em questão, realizado levantamentos a partir da base de dados de cadastro de prestadores na ANS, por meio do Sistema RPS.

Resultado Esperado em 2018:

Estudo, a partir de dados de prestadores cadastrados pelas operadoras no Sistema RPS, de forma a apontar dispersão de prestadores no país, fomentando a discussão sobre a distribuição de regional dos serviços de saúde, estimulando a avaliação de formas de garantir que os consumidores de planos privados de saúde tenham acesso às coberturas assistenciais contratadas e que as operadoras tenham todas as condições necessárias para atingir esse objetivo, a fim de que a rede assistencial seja precursora de qualidade no setor, além de ampliar o acesso à informação e a transparência.

Entregas Intermediárias

O que é:

Consiste na qualificação do processo de ressarcimento ao SUS, de modo a melhorar as regras de identificação de beneficiários, agilizar e reduzir erros nas análises de impugnações e recursos, em busca de melhorias de efetividade no processo, partindo-se para tal do monitoramento dos casos já analisados.

Envolve atividades especificamente direcionadas à eliminação do passivo físico, à qualificação da metodologia de identificação de beneficiários, à padronização do processo de análise de impugnações e recursos, ao desenvolvimento de tecnologias e estratégias de ação voltadas à racionalização do processo de ressarcimento ao SUS.

Resultado Esperado em 2018:

Espera-se observar a redução da recursividade e a agilização do processo administrativo de ressarcimento ao SUS, ampliando a efetividade do ressarcimento ao SUS ao reduzir erros na identificação e na análise e ao acelerar o repasse dos valores ao Fundo Nacional de Saúde.

Entregas Intermediárias

O que é:

Consiste em um conjunto de ações para divulgação de informações e troca de experiências sobre o ressarcimento e a integração entre a saúde suplementar e o SUS, de forma a interferir na dinâmica de organização do sistema de saúde a partir da redução de assimetrias de informação.

Envolve: 1) Ampliação das informações disponíveis sobre o ressarcimento no site da ANS (Ferramentas de dados e PDA, publicações periódicas); 2) Participação da equipe da GEIRS em eventos e grupos de trabalho para operadoras da saúde suplementar e gestores do SUS, realização de oficinas regionais com espaço para apresentação de dados locais e identificação de situações pelos gestores.

Resultado Esperado em 2018:

spera-se atuar sobre a dinâmica de organização da rede de serviços de saúde no país, a partir da disponibilização de informações mais completas e qualificadas sobre o ressarcimento, bem como do benchmarking junto a profissionais e gestores que atuam no segmento saúde, o que também contribuirá para ações regulatórias.

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O que é:

Aprimorar o Sistema de Informações de beneficiários considerando duas sistemáticas:

a) Qualificação dos dados dos cadastros de beneficiários, por meio de atividades (oficinas – como o Diálogos SIB, de 2016 – e outas de caráter didático) e ferramentas (como o aperfeiçoamento do Relatório de Qualidade Cadastral) junto às operadoras de planos de saúde;

b) Revisão das regras de negócio e campos disponíveis no SIB, com o intuito de verificar oportunidade de melhorias no referido Sistema, no que se refere à tecnologia envolvida (estrutura digital utilizada no envio do cadastro pelas operadoras à ANS) e às informações relacionadas.

Resultado Esperado em 2018:

Aprimoramento da qualidade cadastral no SIB e sistema/regras de negócio aperfeiçoados (alteração de regras de negócio e campos), permitindo a adição da lógica de identificação unívoca de beneficiários (em paralelo à lógica atualmente utilizada: vínculos), ou seja, a determinação dos indivíduos e seu histórico no Setor.

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O que é:

Trata-se do envio dos dados de atenção à saúde dos beneficiários ao Ministério da Saúde no escopo do Conjunto Mínimo de Dados (CMD), conforme estabelecido pela Resolução nº 6/2016, da Comissão Intergestores Tripartite.

O CMD é o documento público que coleta os dados de todos os estabelecimentos de saúde do país em cada contato assistencial. O contato assistencial compreende a atenção à saúde dispensada a um indivíduo em uma modalidade assistencial, de forma ininterrupta e em um mesmo estabelecimento de saúde.

Os dados de atenção à saúde são encaminhados pelas operadoras à ANS no âmbito do Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (Padrão TISS) estabelecido pela Resolução Normativa nº 305, de 09 de outubro de 2012.

Resultado Esperado em 2018:

Dados de atenção à saúde do setor de saúde suplementar acessível aos beneficiários via plataforma do DigiSUS do Ministério da Saúde.

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O que é:

Conclusão da implantação junto às Diretorias e unidades vinculadas da gestão de risco na ANS, monitorando as etapas e evoluções

Resultado Esperado em 2018:

1. Dois processos por Diretoria até 2018.
2. Dez Processos institucionais, sendo pelo menos um em cada Diretoria.

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O que é:

Ampliar as ações de cooperação, o número de acordos celebrados, com a finalidade de conferir maior eficácia na proteção e defesa dos beneficiários/consumidores de planos privados de assistência à saúde.

Criar mecanismos para aprimorar quantitativamente e qualitativamente o intercâmbio de informações entre os agentes pactuantes, de modo a fortalecer o papel do órgão regulador.

Resultado Esperado em 2018:

Ampliar a relação entre a instituição e os órgãos/entidades componentes do SNDC, com vistas a reduzir a assimetria de informação entre os consumidores/beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Com a ampliação desses acordos, espera-se uma redução dos conflitos, uma redução da insatisfação com os serviços prestados nesse setor e, consequentemente, uma redução das demandas judiciais relacionadas à saúde suplementar.

Além disso, a ampliação desses acordos possibilita uma relevante troca de informações estratégicas entre os órgãos/entidades pactuantes e traz uma melhor orientação dos órgãos/entidades componentes do SNDC, acerca do papel desempenhado pelo órgão regulador.

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O que é:

Propor iniciativa a ser adotada no âmbito da ANS de revisão do estoque regulatório para cada ciclo de construção da Agenda Regulatória. A proposta é que seja estabelecida uma sistemática de avaliação pelas unidades finalísticas indicando a necessidade de revisão das normas vigentes e revogação de normas caducadas.

Resultado Esperado em 2018:

Definida iniciativa de gestão do estoque regulatório

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