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ANP aprova divulgação de relatório de investigação de incidente em sonda que resultou em fatalidade
A Diretoria da ANP aprovou hoje (5/9) a divulgação do relatório de investigação de incidente ocorrido em sonda de produção terrestre da empresa Nova Petróleo, em outubro de 2023. O incidente resultou no falecimento de um funcionário da empresa, que executava a função de torrista.
No dia 2/10/2023, a ANP recebeu da empresa o comunicado de incidente informando a fatalidade de um dos torristas, por queda da sonda Geosolo, no campo Fazenda Santo Estevão, localizado em Alagoinhas, na Bahia. O acidente ocorreu durante a finalização do procedimento de desmontagem da sonda.
Como não houve testemunhas e não há registros de imagens do momento da queda, o processo de investigação se concentrou em duas hipóteses, sendo uma delas a mais provável: a de que o funcionário teria caído após subir a torre para desconectar a tomada de energia, que fica a cerca de 20 metros do solo.
Contudo, ambas as hipóteses seriam consequência de causas raiz semelhantes. Por meio da melhoria do sistema de gestão da empresa, no sentido de eliminar tais causas raiz, seria possível evitar acidentes deste tipo.
A comissão de investigação da ANP identificou sete fatores causais: (1) Ato inseguro (possível falha humana); (2) atividade insegura (operação intrinsecamente perigosa, seja por falha de projeto, falha de procedimento ou por ainda não haver técnicas que reduzam os riscos); (3) ausência de equipamento de proteção individual (EPI); (4) falha de procedimento; (5) falta de planejamento da atividade, que considerasse todos os riscos envolvidos; (6) projeto não intrinsecamente seguro; e (7) capacitação ausente ou ineficiente.
Já as causas raiz encontradas foram: (1) falha na cultura de segurança da empresa; (2) falha do Sistema de Gestão no gerenciamento de procedimentos operacionais; (3) gestão da segurança nos projetos insuficiente (o ambiente de trabalho não foi projetado ou modernizado para estar em acordo com as melhores práticas da indústria); (4) riscos da tarefa não analisados adequadamente; (5) falta de ferramentas de monitoramento da segurança operacional; e (6) gestão do treinamento de pessoal falha, uma vez que a vítima não possuía os treinamentos adequados, inclusive o que se refere a trabalho em altura.
Com o objetivo de evitar a ocorrência de incidentes semelhantes, a ANP elaborou recomendações que devem ser seguidas não só pela Nova Petróleo, mas por todos os operadores dos contratos de exploração e produção de petróleo e gás natural:
- Rever os equipamentos de segurança em altura de forma que o trabalhador tenha ao menos duas barreiras de segurança e que seja apropriado ao perfil da atividade que está sendo realizada;
- Desenvolver ou adotar ferramentas que permitam a elaboração, documentação, execução, controle e revisão de procedimentos operacionais;
- Promover a adequada análise de riscos e gestão de mudanças na instalação, com frequência de reavaliação dos riscos bem definida;
- Planejar, analisar e documentar os riscos da tarefa de forma que a força de trabalho tenha melhor percepção dos riscos associados;
- Realizar inspeções e auditorias de segurança tanto das instalações quanto das atividades realizadas e comportamentos praticados pela força de trabalho, periodicamente;
- Desenvolver matriz de treinamento e respectivos treinamentos de forma que garantam a capacitação adequada da força de trabalho.
A partir da aprovação do relatório de investigação do incidente, terá início o processo administrativo que determinará as sanções a serem aplicadas pela ANP à empresa.
O relatório está disponível na página Relatórios de Investigação de Incidentes.
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