Versão para profissionais de saúde

1 - Fatores de risco relacionados à alimentação, nutrição e atividade física:

O câncer de intestino está fortemente associado a hábitos de alimentação, nutrição e atividade física. A incidência da doença vem aumentando nos últimos anos e, em paralelo, observa-se que a população está cada vez mais exposta aos fatores de risco e menos exposta aos fatores de proteção.

Excesso de gordura corporal (sobrepeso e obesidade) aumenta o risco de desenvolver câncer colorretal, com evidente relação dose-resposta. Manter a gordura corporal em níveis adequados (IMC entre 18.5 e 24.9 Kg/m²), por sua vez, reduz as chances de desenvolver esse tipo de câncer.

Maior quantidade de gordura corporal está relacionada a elevados níveis de insulina, com decorrente crescimento celular e inibição do processo de apoptose. O excesso de gordura corporal também promove um estado de inflamação crônica no organismo. Essas alterações biológicas decorrentes do excesso de gordura são promotoras de carcinogênese nas células intestinais.

O consumo de carnes processadas (presunto, salsicha, linguiça, bacon, salame, mortadela, peito de peru, blanquet de peru, dentre outros). Estimativas indicam que para cada porção de 50 gramas de carne processada consumida diariamente o risco de câncer colorretal aumenta em 18%. Durante o processamento, as carnes processadas são submetidas a altas temperaturas, resultando na produção de aminas heterocíclicas e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos com potencial carcinogênico em pessoas com predisposição genética.

O consumo de carne vermelha em excesso está fortemente associado ao aumento do risco de desenvolvimento de câncer colorretal. Apesar de serem importantes fontes de proteína, ferro, zinco e vitamina B12, as carnes vermelhas in natura (bovina, suína, de cordeiro e de cabra), quando consumidas em excesso, aumentam o risco de câncer colorretal. Observa-se efeito dose resposta na relação entre carne vermelha e câncer de intestino, quanto maior  o consumo maior o risco da doença. Recomenda-se limitar o consumo de carne vermelha a menos de 500 gramas de carne cozida por semana (aproximadamente 700-750g do peso cru). Uma das possíveis explicações para essa associação é que as carnes vermelhas são fontes importantes de ferro-heme, nutriente essencial ao corpo, mas que, em excesso, pode levar à formação de compostos N-nitrosos e de formas alcenais citotóxicas oriundas da peroxidação lipídica.

Uma alimentação saudável (os in natura e minimamente processados de origem vegetal) têm efeito protetor nas diferentes fases da carcinogênese, desde a iniciação até a progressão do tumor. Evidências apontam que consumir alimentos contendo fibra e cereais integrais (grãos) minimamente processados (arroz, milho, aveia) reduz o risco desse câncer.  As fibras dos alimentos de origem vegetal estimulam a formação de produtos de fermentação, especialmente os ácidos graxos de cadeia curta, como o butirato, que reduzem a proliferação celular e induzem à apoptose. Uma alimentação rica em fibras também reduz a resistência à insulina, alteração reconhecida como fator de risco para esse câncer. A recomendação para um adulto saudável é consumir de 25g a 30g de fibras ao dia.

O consumo de laticínios (leite, queijo e iogurte), assim como a suplementação de cálcio, são associados à diminuição do risco para câncer colorretal. Porém, não é recomendado o uso de suplementos alimentares com a finalidade de prevenir nenhum tipo de câncer. O consumo desses alimentos deve ser incentivado dentro do padrão de uma alimentação saudável.

Fortes evidências associam o consumo de bebidas alcoólicas ao aumento do risco para câncer de intestino quando a quantidade ingerida é superior a 30 gramas de etanol por dia (cerca de duas doses de bebida alcoólica). Resultados de estudos de coorte e metanálises recentes fornecem evidências consistentes da relação dose-resposta entre o consumo médio de álcool e câncer colorretal. Entre os mecanismos reconhecidos que explicam a associação do álcool com o câncer, está o fato de o etanol ser convertido em acetoaldeído no organismo. Ambos são classificados como agentes carcinógenos para humanos. Além disso, o etanol funciona como solvente, facilitando a entrada de outras substâncias carcinógenas nas células. 

Já a atividade física configura-se como um importante fator de proteção para o câncer de cólon, não demonstrando o mesmo efeito para o câncer de reto. A atividade física também contribui para a redução da mortalidade por câncer colorretal, devendo ser recomendada inclusive durante o tratamento.  

Alguns mecanismos biológicos explicam como a prática da atividade física pode prevenir a doença. Além de promover o equilíbrio nos níveis de hormônios (os sexuais e os relacionados ao metabolismo da glicose, por exemplo), a atividade física reduz os marcadores inflamatórios e o tempo de trânsito gastrointestinal, com consequente redução do período de contato das substâncias que favorecem a carcinogênese com a mucosa do intestino. Outro benefício é o fortalecimento da imunidade.

Recomenda-se fazer atividade física de intensidade moderada a vigorosa. Sugere-se iniciar com menos tempo (duração / minutos) e e/ou intensidade (velocidade/sobrecarga) e na medida em que o condicionamento físico melhorar e/ou houver percepção de bem-estar, aumentar a duração e/ou a intensidade para alcançar 150 minutos ou mais de atividade física moderada a vigorosa por semana.

Recomenda-se ainda limitar hábitos sedentários, como ficar muito tempo sentado ou deitado vendo televisão, computador, celular, tablet ou videogame. Para isso a atividade física de intensidade leve pode ser uma importante opção, por exemplo levantando e caminhando de um cômodo ao outro após algum tempo nas posições referidas.

Para maiores informações, conheça o Guia de Atividade Física para a População Brasileira e as Recomendações para Prevenção e Controle de Câncer por meio da Atividade Física.

2 - Outros fatores de risco

O tabagismo também é fator de risco para o desenvolvimento de câncer de intestino.

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de exame numa população alvo assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de pré-câncer e câncer e encaminhar os pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007).

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer, consequentemente melhorando o prognóstico, possibilitando tratamentos menos invasivos e aumento da sobrevida e da qualidade de vida (WHO, 2017). Nessa estratégia, destaca-se a importância de a população e os profissionais de saúde estarem aptos para reconhecer sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.

O diagnóstico precoce do câncer de intestino deve ser buscado por meio da investigação dos seguintes sinais e sintomas mais comuns (Nice, 2015):

• Hemorragia digestiva baixa;
• Massa abdominal;
• Dor abdominal;
• Perda de peso e anemia;
• Mudança do hábito intestinal.

Rastreamento

O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico em que o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade e da incidência, nos casos de existência de lesões precursoras. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representassem uma ameaça à vida); e os possíveis riscos do teste elegível (Brasil, 2010; INCA, 2021).

Os tumores de cólon e reto podem ser detectados precocemente por meio de dois exames principais: pesquisa de sangue oculto nas fezes e endoscopias (colonoscopia ou retossigmoidoscopia). Esses exames devem ser realizados em pessoas com sinais e sintomas sugestivos de câncer, visando ao diagnóstico precoce, ou como rastreamento, nas pessoas sem sinais e sintomas, mas pertencentes a grupos de médio risco (pessoas com 50 anos ou mais) e alto risco (indivíduos com história pessoal ou familiar de câncer de intestino, de doenças inflamatórias do intestino ou síndromes genéticas, como a de Lynch). A Organização Mundial da Saúde preconiza o rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes para pessoas com 50 anos e mais nos países com condições de garantir a confirmação diagnóstica, a referência e o tratamento (WHO, 2013).

O exame de sangue oculto nas fezes é um primeiro teste de suspeição, que necessitará, nos casos positivos, de exame complementar/confirmatório. As grandes vantagens desse exame são: simplicidade, baixo custo e ausência de complicações. Os exames endoscópicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia) são confirmatórios, pois permitem realizar a biópsia para exame histopatológico.

Estudos já comprovaram a redução da incidência, por meio da exérese de lesões precursoras (pólipos), e da mortalidade específica por câncer de cólon e reto com rastreamento organizado (USTaskForce, 2021). 

A recomendação no Sistema Único de Saúde brasileiro é que sejam priorizadas ações de diagnóstico precoce e abordagem personalizada para o grupo de alto risco. O Brasil apresenta diferentes realidades epidemiológicas e de redes de saúde e ainda são necessários estudos para subsidiar a análise de viabilidade da introdução do rastreamento nos diversos contextos.

O protocolo de encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada do Ministério da Saúde (2016) define que o rastreamento de paciente com história familiar de câncer colorretal ou suspeita de síndrome de Lynch ou Polipose Adenomatosa Familiar deve ser feito em serviço especializado de genética e gastroenterologia, mas também recomenda que, onde houver baixa oferta de colonoscopia, sejam priorizados os pacientes com suspeita do câncer (Ministério da Saúde, 2016).

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf.  Acesso em: 18 ago. 2023.

BRASIL. Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada; v. 7 Proctologia Brasília – DF 2016. Versão preliminar Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_esp... Acesso: 17 ago. 2021.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA). Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021. Disponível em: https://antigo.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer  Acesso em: 19 jul. 2021.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). Guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015.  Last updated: 29 January 2021 Disponível em:  https://www.nice.org.uk/guidance/ng12  Acesso em: 17 ago. 2021.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Early detection. Geneva: WHO, 2007. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3). Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241547338   Acesso em: 17 ago. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Guide to cancer early diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/254500. Acesso em: 17 ago. 2023.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) . Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. WHO, 2013. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241506236  Acesso em: 17 ago. 2023.

USTaskForce. Recommendation Statement of Colorectal Cancer in Adults: Screening. Disponível em: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org  Acesso em: 17 ago. 2021.

Mudanças de hábitos intestinais, anemia, perda inexplicável de peso, melena ou hematoquezia, massa abdominal palpável, dor ou desconforto abdominal são sintomas e sinais inespecíficos mas requerem avaliação médica pois estão presentes na maioria dos casos de câncer do intestino.

O diagnóstico de câncer de cólon é estabelecido pelo exame histopatológico do espécime tumoral obtido por meio da colonoscopia ou do exame de peça cirúrgica. A colonoscopia é o método preferencial de diagnóstico, por permitir a avaliação de todo o intestino grosso, a detecção de tumores sincronicos e a remoção ou biópsia de pólipos que possam estar localizados fora da área de ressecção da lesão principal. O diagnóstico da doença por exame radiológico contrastado do cólon (enema opaco, praticamente em desuso; colografia) deve ser reservado para quando não houver acesso à colonoscopia ou quando existir contraindicação médica para a videocolonoscopia. Para o completo estadiamento clínico, a investigação de possíveis metástases intra-abdominais e pélvicas deve ser feita alternativamente por meio de tomografia computadorizada com contraste venoso trifásico ou ressonância magnética, e de metástases pulmonares por meio de tomografia computadorizada de tórax. Na suspeita de câncer retal pela história clínica é mandatória a realização de um exame proctológico (toque retal). Nos casos confirmados da doença, a extensão locorregional do tumor retal ressonância magnética é o padrão ouro.

O exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) é indicado em situações bem específicas, não devendo ser rotina.

O tipo patológico mais frequente é o adenocarcinoma, responsável por mais de 90% dos casos de câncer colorretal, embora outros tipos histológicos possam ocorrer, como: GIST, TNE e melanoma.

ESTADIAMENTO (AJCC/TNM 8a. edição) 

• Estádio 0: Tis, N0, M0
• Estádio I: T1 ou T2, N0, M0
• Estádio IIA: T3, N0, M0
• Estádio IIB: T4a, N0, M0
• Estádio IIC: T4b, N0, M0
• Estádio IIIA: T1 ou T2, N1/N1c, M0; T1, N2a, M0
• Estádio IIIB: T3 ou T4a, N1/N1c, M0; T2 ou T3, N2a, M0; T1 ou T2, N2b, M0
• Estádio IIIC: T4a, N2a, M0; T3 ou T4a, N2b, M0; T4b, N1 ou N2, M0
• Estádio IVA: Qualquer T, qualquer N, M1a
• Estádio IVB: Qualquer T, qualquer N, M1b
• Estádio IVC: Qualquer T, qualquer N, M1c

CÂNCER DE CÓLON

Tratamento cirúrgico:

• Estádio 0: Ressecção endoscópica
• Estádio I II e III: Colectomia com linfadenectomia por via convencional ou laparoscópica, exceto em tumores T4, que devem ser submetidos à laparotomia. Para câncer de cólon estádio IV não candidatos à cura, a ressecção da lesão primária pode basear-se nos sintomas locais. (CASTRO et al, 2012)

Quimioterapia adjuvante:

Instituído para estádio II e III. O Tratamento com quimioterapia adjuvante será indicado para estádio II em pacientes de alto risco, ou seja, com perfuração ou obstrução, com avaliação de linfonodos inadequada (N<12 linfonodos), tumores pouco diferenciados (anel de sinete). Os protocolos podem baseiam-se em FOLFOX, FLOX ou XELOX. (CASTRO et al, 2012).

Para doença metastática, os protocolos com taxas de resposta equivalentes: FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, QUASAR e FOLFOXIRI. Pacientes com metástase irressecável e RAS mutado, pode ser utilizado o esquema FOLFIRI associado ao bevacizumabe. Em RAS selvagem, a preferência será cetuximabe ou panitumumabe associado ao FOLFOX ou FOLFIRI. (CASTRO et al, 2012).

Radioterapia adjuvante:

Indicada para pacientes que apresentaram margens comprometidas, tumores primários T4 do cólon ascendente ou descendente e recidiva local irressecável. (CASTRO et al, 2012).

Recidiva locorregional: Ocorre em 15-19% dos pacientes após ressecções colônicas. O tratamento pode ser realizado com resgate cirúrgico e radioterapia intraoperatória com ou sem radioterapia externa. (CASTRO et al, 2012)

CÂNCER DE RETO

O tratamento é conduzido de acordo com o estadiamento e, preferencialmente, em reunião multidisciplinar. Para fins de tratamento, divide-se o reto em segmento intraperitoneal (reto superior) e extraperitoneal (reto médio e inferior). Os tumores do reto intraperitoneal seguem a mesma abordagem terapêutica que os tumores do cólon, enquanto aqueles do reto extraperitoneais têm princípios terapêuticos fundamentados na neoadjuvância e excisão mesorretal total (EMT).

Estágio 0: Ressecção endoscópica com margens negativas de 1 mm ou 6 glândulas livre de neoplasia;

Estágio I: Excisão endoscópica (SM<1) ou Excisão local transanal para T1. Para T2, Proctectomia +/- EMT ou Ressecção abdominoperineal (RAP);

Estágio II e III: Quimiorradiação neoadjuvante clássica ou total seguida de Ressecção anterior do reto (RAR) + EMT + Linfadenectomia. Atualmente, sob resposta clínica completa após neoadjuvância, a opção por manter o paciente em intensa vigilância sem cirurgia (watch&wait), é uma opção terapêutica. Em tumores T4, ressecções alargadas somente em pacientes bem selecionados, em R0 possível;

Estágio IV: Doença metastática ressecável (ressecção cirúrgica R0. Para doença irressecável, considerar tratamento paliativo.

Quimioterapia adjuvante é instituído para estádio II e III quando a neoadjuvância total não foi oferecida. O tratamento com quimioterapia adjuvante será indicado para estádio II em pacientes de alto risco, ou seja, com perfuração ou obstrução, com avaliação de linfonodos inadequada, tumores pouco diferenciados (anel de sinete). Os protocolos se baseiam em FOLFOX, FLOX ou XELOX.

Para doença metastática, os protocolos com taxas de resposta equivalentes: FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, QUASAR e FOLFOXIRI. Pacientes com metástase irressecável e RAS mutado, pode ser utilizado o esquema FOLFIRI associado ao bevacizumabe. Em RAS selvagem, a preferência será cetuximabe ou panitumumabe associado ao FOLFOX ou FOLFIRI.

Para doença recorrente, a re-ressecção cirúrgica é possível com margens negativas.

Ressecção Abdominoperineal (RAP ou Cirurgia de Miles), inclui a ressecção da sigmoide, do reto e do complexo esfincteriano anal através de abordagem combinada abdominal e perineal, com a criação de colostomia permanente. Indicado para tumores com invasão direta no aparelho esfincteriano ou nos casos em que a margem distal de 1 cm seja infactível sem prejuízo da continência anal. (CASTRO, 2012).

Ressecção Anterior do Reto (RAR) envolve a mobilização de todo o reto e ressecção completa do reto e seu mesorreto e anastomose colo-anal. (CASTRO,2012).

Referências:

CASTRO, L.D.S. et al. Câncer de cólon. In: - Tratamento Cirúrgico do Câncer Gastrointestinal. Rio de Janeiro: Di Livros, 2012.p. 425-455.

CASTRO, L.D.S. et al. Câncer de reto. In: - Tratamento Cirúrgico do Câncer Gastrointestinal. Rio de Janeiro: Di Livros, 2012.p. 457-505.

Câncer de cólon:

Pacientes diagnosticados com estádio I devem repetir a colonoscopia em 1 ano e, posteriormente, a cada 3 a 5 anos, caso não haja presença de pólipo (caso contrário, o exame deve ser repetido anualmente). 

Pacientes com estádio II e III, a colonoscopia segue as mesmas indicações do estádio I. Exame clínico e CEA devem ser realizados a cada 3 meses nos 2 primeiros anos e, depois, anualmente. Exames de imagem a cada 6 meses por 2 anos e anualmente até 5 anos.

Pacientes com instabilidade de microssatélites, é indicado exame clínico a cada 3 a 6 meses por 2 anos e a cada 6 a 12 meses até 5 anos.

Pacientes com síndrome de Lynch, as colonoscopias devem ser realizadas anualmente.

Câncer de reto:

Pacientes diagnosticados com estádio I devem ser examinados com toque retal e CEA a cada 3 a 4 meses nos 2 primeiros anos e, posteriormente, a cada 6 meses. Sigmoidoscopia a cada 6 a 12 meses, caso tenha sido tratado com excisão local, e colonoscopia em 1 ano e no 4 ano.TC anualmente.

Pacientes com estádio II e III devem fazer exame clínico e dosagem do CEA a cada 3 a 4 meses nos 2 primeiros anos e, posteriormente, a cada 6 meses. Colonoscopia 1 anos após a ressecção e, caso normal, deve ser repetida a cada 3 a 5 anos. TC anualmente.

Confira os estudos clínicos abertos para inclusão de pacientes no INCA.